Хирургическое лечение (антирефлюксные операции)

3. Этиология и патогенез

Причины развития заболевания полностью
не изучены. Считается, что основную роль
в развитии ЯБ играет НР-инфекция. Среди
других причин заболевания выделяют
алиментарные погрешности, нервно-психический
(стрессовый) фактор, повышение секреции
желудочного сока и снижение активности
защитных факторов (мукопротеидов,
бикарбонатов), наличие вредных привычек,
наследственные факторы и др. В основе
патогенеза ЯБ лежит нарушение динамического
равновесия между факторами агрессии и
защиты слизистой оболочки желудка.

5. Клиническая картина

Имеет свои особенности в зависимости
от типа (А, В, С) и характера желудочной
секреции (с нормальной или повышенной
секреторной функцией желудка; с выраженной
секреторной недостаточностью).

Клиническая картина ЯБ характеризуется
большим полиморбизмом и зависит от
локализации язвенного дефекта, его
размеров и глубины, секреторной функции
желудка, возраста больного. Основные
синдромы: болевой, желудочной диспепсии,
кишечной диспепсии, астеновегетативной,
локальных изменений, осложнений.

4. Классификация

«Сиднейская система» в Хьюстонской
модификации (1994) – этиопатогенетическая
классификация, в которую вошли три
критерия гастрита: тип (неатрофический,
атрофический, особые формы), синонимы
и этиологические факторы. Очень важным
разделом этой классификации является
визуально-аналоговая шкала, в которой
приведены эталоны полуколичественной
оценки морфологических изменений, в
связи с чем значительно уменьшается
влияние субъективного фактора на оценку
степени выраженности того или иного
признака.

Многочисленные формы и виды гастрита
в последние годы объединяют также в три
основные группы: эрозивный (геморрагический),
неэрозивный и особые формы.

По МКБ-10 код ХГ – К29.

 по
клинико-морфологическим признакам
на язвенную болезнь желудка и язвенную
болезнь двенадцатиперстной кишки;

  • по форме заболевания– на впервые
    выявленную и рецидивирующую;

  • по локализациивыделяют поражение
    кардиальной части; малой кривизны
    желудка; препилорического отдела
    желудка; луковицы двенадцатиперстной
    кишки; внелуковичного отдела
    (постбульбарные язвы);

  • по фазам течения: обострение;
    стихающее обострение; ремиссия;

  • по тяжести течения: доброкачественное;
    затяжное (стабильное); прогрессирующее.
    При доброкачественном течении язвенный
    дефект небольшой и неглубокий, рецидивы
    редки, осложнений нет. Консервативное
    лечение даёт чёткий эффект приблизительно
    через месяц. Для затяжного течения
    характерны неполный эффект лечения,
    большие сроки его; возможны рецидивы
    в течение первого года. Прогрессирующее
    течение характеризуется минимальным
    эффектом лечения, развитием осложнений;
    рецидивы часты;

  • по наличию осложнений: осложнённая;
    неосложнённая. Осложнения язвенной
    болезни проявляются кровотечением,
    пенетрацией, перфорацией, малигнизацией,
    стенозом привратника и луковицы,
    перивисцеритами.

По числу язв:одиночные, множественные.

По диаметру язв:малые (до 0,5 см),
средние (0,6 – 1,9 см), большие (2,0-3,0 см),
гигантские (более 3 см)

ПОДРОБНОСТИ:   Отделение урологии 51 горбольницы

С обычными сроками рубцевания: до
1,5 мес. для язв ДПК, до 2,5 мес. для язв
желудка.Трудно рубцующиеся язвы –
свыше указанных сроков.

НР – позитивная форма и НР – негативная
форма.

Течение заболевания:лёгкое (редкие
обострения – 1 раз в 2-3 года и реже),
средней тяжести (с ежегодными обострениями)
и тяжёлое (обострения 2 раза в год и чаще,
наличие осложнений).

Код ЯБ по МКБ-10: К 25 – язва желудка, К 26
– дуоденальная язва, К 28 – гастроеюнальная
язва.

6. Диагностика

Диагностика ХГ включает: клиническую
картину, изменение секреторной и моторной
функции желудка, изменение слизистой
оболочки желудка (гастрофиброскопия с
гастробиопсией), обнаружение НР.

7. Первичные обязательные исследования
при ХГ, согласно стандартам
(протоколам) в развитие приказа МЗ РФ
№125 от 17. 04. 1998 г.

Эти исследования включают: общий анализ
крови и мочи, анализ кала на скрытую
кровь, общий белок и белковые фракции,
ЭГДС с прицельной биопсией, патогистологией
и щёточным цитологическим исследованием,
определение в биоптатах НР (2 теста), УЗИ
печени, желчных путей и поджелудочной
железы, интрагастральную РН-метрию.

Дополнительные исследования и консультации
специалистов проводятся в зависимости
от проявлений основной болезни и
предполагаемых сопутствующих заболеваний.

9. Продолжительность лечения и диспансерное наблюдение больных яб

Лечение в основном должно проводится
в амбулаторно-поликлинических условиях
с участием самого больного (рациональный
режим образа жизни и питания). При
необходимости стационарного лечения
– его продолжительность составляет в
среднем 10 дней. Цель лечения: обеспечить
ремиссию болезни, предупреждение
развития рака желудка.

Цель диспансерного наблюдения –
обеспечит ремиссию болезни за счёт
специализированного курсового
амбулаторного лечения и строго соблюдения
режима питания. Больные ХГ должны
оставаться под Д-наблюдением пожизненно,
но лечение и обследование большинства
из них должно проводиться «по требованию»,
то есть при появлении некупируемых
режимом питания симптомов. При особых
формах гастрита, аутоиммунном ХГ,
эрозивном ХГ кратность Д-обследования
регламентируется индивидуально (в
зависимости от тяжести).

Продолжительность стационарного лечения
зависит от объёма исследования и
интенсивности лечения и составляет при
язве желудка и гастроеюнальной язве –
20-30 дней, при язве и двенадцатиперстной
кишки – 10 дней. Терапия неосложнённой
ЯБ с наличием дуоденальных язв в основном
должно проводиться в амбулаторно-поликлинических
условиях с участием самого больного
(рациональный режим образа жизни и
питания).


Цель лечения: купировать симптомы
болезни и обеспечить рубцевание язвы.

ПОДРОБНОСТИ:   Стафилококк в уретре у мужчин: симптомы, чем лечить

Эффективность лечения при язве желудка
и гастроеюнальной язве контролируется
эндоскопически в среднем через 8 нед, а
при дуоденальной – через 4 нед.

Необходимо знать показания к назначению
непрерывной поддерживающей терапии и
терапии «по требованию».

Диспансеризация больных ЯБ предполагает
профилактическое (противорецидивное)
лечение и осуществляется под наблюдением
врача поликлиники. Задачами диспансеризации
являются регулярное проведение
профилактических осмотров, проведение
ЭГДС, назначение противорецидивных
курсов медикаментозных препаратов,
трудоустройство больных,
санитарно-просветительская работа,
направление больных на санаторно-курортное
лечение.

Полноценная профилактическая
терапия должна содержать целый комплекс
мероприятий: соблюдение режима питания
и диеты, отказ от курения и приёма
алкогольных напитков и кофе, удлинение
сна до 10 часов, освобождение от сменной
работы и командировок, санация полости
рта, лечение сопутствующих заболеваний,
психотерапевтические и физиотерапевтические
воздействия, а также санаторно-курортное
и медикаментозное лечение.

Операция Коэна.

Эта операция в последние годы получила наибольшее распространение (Пугачев А. Г. и др., 1988).

Рис. 58. Микропрепарат интрамурального отдела мочеточника.а — полное нарушение структуры этого отдела Х70; б — склеротические изменения и атрофия мышечных волокон. Лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозином. Х250.

Рис. 59. Операции Коэна (схема).Она подкупает простотой своего технического выполнения. Катетер, введенный в устье мочеточника, фиксируют одним узловым швом к слизистой оболочке пузыря. Вокруг устья вырезают площадку диаметром 1,5—2 см. Производят мобилизацию интрамуральной части мочеточника (до 3—5 см).

Параллельно межмочеточниковой складке тупо в поперечном направлении создают подслизистый канал. Через него проводят мобилизованный мочеточник. Накладываются узловые кетгутовые швы (хром-кетгут 5/0—6/0) между ранее выделенной слизистой оболочкой мочевого пузыря вместе с устьем и слизистой оболочкой вновь созданного устья, располагающегося выше контралатерального (рис. 59, а).

Возможно одновременное выполнение операции с обеих сторон (рис. 59,6). Область старого устья ушивают. Удовлетворительный результат, но данным J. Bruesieхе (1975), получен у 97,5—98% больных.Если исходить из утверждения, что проксимальная часть оболочки Вальдейера является частью внутренней мускулатуры мочеточника, а дистальная фиксирует мочеточник и служит связующим звеном между мочеточником и мочевым пузырем, которые играют ведущую роль в фиксации и обеспечении свободного движения мочеточника, то сохранение этой оболочки создает благоприятные условия для восстановления нормальной уродинамики на уровне интрамурального отдела мочеточника.

Операция Коэна в отличие от других антирефлюксных операций позволяет сохранить этот сложный механизм, что является ее большим преимуществом. Данную методику целесообразно применять только при наличии нерезко выраженной дилатации мочеточника, поскольку при значительной дилатации, используя только интравезикальный доступ, едва ли удастся моделировать мочеточник на должную длину. Рис. 60.

Тубуляризация мочевого пузыря (схема), а —в — этапы операции.Отрицательным моментом является сохранение склерозированной дистального отдела мочеточника.Некоторые клиницисты утверждают, что после выполнения этой операции возникают значительные трудности в случае необходимости выполнения ретроградной катетеризации мочеточника.

С этой целью рекомендуется производить пункцию мочевого пузыря.В последние годы мы широко применяем операцию Коэна в случаях невыраженной дилатации мочеточника; ни у одного из 78 больных не отмечено рецидива ПМР и стенозирование вновь созданного устья мочеточника. Эту методику мы с успехом используем и при выполнении тубуляризации мочевого пузыря с целью ликвидации недержания мочи (рис. 60).

ПОДРОБНОСТИ:   Сколько действительны анализы на ВИЧ и гепатит: сдача крови перед операцией и госпитализацией, какие анализы нужно сдать для оформления медкнижки

При диагностировании латеропозиции устья мочеточника ряд клиницистов с успехом применяют методику Глина—Андерсона. Выделенный внутрипузырный отдел мочеточника проводят в подслизистый тоннель и формируют новое устье в области шейки мочевого пузыря. Данная методика позволяет избежать такого осложнения, как перегиб или обструкции мочеточника, т. е. загибания его в виде крючка вследствие высокого расположения устья.

Экстравезикальный доступ позволяет выполнить антирефлюксную операцию без вскрытия мочевого пузыря. Наиболее популярны методы Лиха и Грегуара.Метод Лиха был описан Lich в 1961 г. Производят разрез мышечного слоя на боковой поверхности мочевого пузыря без вскрытия его слизистой оболочки. Длина разреза должна соответствовать длине выделенного дистального отдела мочеточника.

Осуществляют тщательный гемостаз. В образовавшийся канал помещают мобилизованный участок мочеточника, который прикрывают мышечными стенками канала, которые ушивают узловыми кетгутовыми швами.W. Gregair (1964) использовал метод Лиха для выполнения антирефлюксной операции у больных с не ПМР, а у больных с ахалазией мочеточника или его сужением в пузырно-мочеточниковом сегменте.

В этих случаях рассекают мочеточник на участке сужения и вскрывают слизистую оболочку мочевого пузыря. В последующем края рассеченной стенки мочеточника сшивают со слизистой оболочкой пузыря. Далее в образовавшийся в мышечной стенке пузыря канал по методу Лиха укладывают мобилизованную часть мочеточника и канал ушивают.

Описанные выше доступы можно использовать при выполнении различных антирефлюксных операций лишь в случае отсутствия дилатации и извитости мочеточников. Их нельзя применять при осуществлении повторных оперативных вмешательств. С этой целью широко используют смешанный экстраинтравезикальный доступ.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector