Хирургия – БАКТЕРИОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

Патогенез

Входными воротами для проникновения возбудителей генерализованной инфекции в кровь обычно являются почки и мочевыводящие пути, в тканях которых персистирует патогенная флора. В крайне редких случаях уросепсис начинается без предшествующей уроинфекции после травмы уретры, мочевого пузыря, мочеточников, полученной в ходе эндоскопического исследования.

По результатам последних исследований в области иммунологии и генетики, при уросепсисе бактериальный агент играет роль пускового фактора, запускающего каскадную гиперергическую воспалительную реакцию. В ответ на действие микробных эндотоксинов происходит активация комплемента, стимулирующая выделение гистамина.

На фоне эндотоксемии повышается активность свертывающей системы крови, усиливаются адгезивные свойства тромбоцитов и нейтрофилов, в больших количествах выделяются медиаторы воспаления, кислородные радикалы, протеазы. В конечном итоге это приводит к множественному повреждению сосудистого эндотелия с последующим развитием полиорганной недостаточности. У части больных на фоне септицемии формируются вторичные гнойные метастазы в других органах.

Причины уросепсиса

Возбудителями заболевания являются те же микроорганизмы, которые обычно высеиваются у пациентов, страдающих острыми и хроническими инфекционными болезнями мочевыделительных органов. В 79-80% случаев уросепсис вызывается грамотрицательной условно-патогенной микрофлорой, в первую очередь – кишечной палочкой, реже — протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой, серратией, у 10-10,5% больных — грамположительными бактериями (энтерококками, эпидермальным стафилококком), в 0,75% наблюдений — кандидами.

  • Воспалительные урологические заболевания. Обычно септическое состояние осложняет уже существующий инфекционный процесс. Более чем у половины больных уросепсис развивается на фоне острого и хронического пиелонефрита, особенно их апостематозных форм. Основной для генерализации инфекции также могут стать пионефроз, карбункул почки, паранефрит, острый абсцедирующий простатит, эпидидимит, гангрена Фурнье и др.
  • Уростаз. Провоцирующим фактором активного размножения патогенной флоры является нарушение естественного пассажа мочи, обусловленное ренальными и постренальными причинами. Наиболее высок риск возникновения уросепсиса у пациентов с мочекаменной болезнью и обструкцией камнем мочеточника. Застой мочи возможен при стриктурах уретры, сморщенном мочевом пузыре, мочеточниково-влагалищных свищах, других обтурационных процессах.
  • Медицинские манипуляции. Распространению инфекции способствует недостаточная санация мочевыводящих путей перед урологическими вмешательствами и нарушение техники их выполнения. Уросепсис может диагностироваться после грубой катетеризации мочевого пузыря, уретроскопии, цистоскопии, трансуретральной резекции простаты, мочевого пузыря, чрескожной нефролитотомии, других диагностических и лечебных вмешательств.
  • Сопутствующая патология. Условно-патогенная микрофлора чаще активируется и бурно размножается у больных сахарным диабетом, хронической печеночной недостаточностью, кардиопатологией. Снижению иммунитета способствует прием иммуносупрессивных препаратов, применяемых для лечения аутоиммунных заболеваний, злокачественных опухолей, предотвращения отторжения трансплантированной почки или других органов.

В урологической практике бактериемический шок нередко развивается после занесения инфекции во время эндоуретальных и эндовезикальных медицинских манипуляций у пациентов с гнойно-воспалительными процессами мочеполовой сферы. Уросепсис – один из опасных видов внутрибольничной инфекции. Риск заражения возникает при плохой обработке помещений, где находятся урологические больные, несоблюдении правил стерильности во время катетеризации, проведения цистоскопии, эндоскопических операций на мочевом пузыре и бобовидных органах.

Другие причины развития уросепсиса:

  • травматичная катетеризация;
  • повреждение слизистых при ретроградной уретеропиелографии;
  • осложнение при чрезкожной литотомии, трансуретальной резекции (ТУР) мочевого пузыря;
  • инфицирование тканей при уретероцистоскопии.

Заболевания, осложнением которых является уросепсис:

  • гнойный простатит с развитием абсцесса;
  • острый эпидидимит;
  • гангрена Фурнье;
  • паранефрит;
  • пионефроз с закупоркой протоков: камни разного размера мешают оттоку урины, развивается воспаление на фоне застойных процессов;
  • наличие карбункула или абсцесса в паренхиме почек;
  • проникновение инородного тела в мочевой пузырь;
  • инфекционные поражения мочевыводящих путей при закупорке мочеточника;
  • апостематозный нефрит;
  • резкое снижение объема выведенной урины при инфекциях органов мочеполовой системы;
  • периуретальный абсцесс на фоне сдавления или рубцов тканей уретры;
  • развитие коралловидных конкрементов с разветвленной структурой.

Бактериемический шок вызывается токсинами различных микроорганизмов. Чаще всего он развивается у больных пожилого возраста на фоне сопутствующих тяжелых заболеваний (сахарного диабета, хронической почечной недостаточности или сердечно-легочной недостаточности). Развитию эндотоксического шока способствует недостаточный отток мочи, вследствие чего микроорганизмы и их токсины попадают в общий ток крови.

Иногда эндотоксический шок развивается после инструментальных урологических исследований и манипуляций (цистоскопии, бужирования уретры), в результате которых болезнетворные микроорганизмы, к которым еще не выработался иммунитет, из мочеиспускательного канала проникают в ток крови.

ПОДРОБНОСТИ:   Услуги по омс урология

Клиническая картина

На раннем этапе проявления уросепсиса напоминают острую форму воспаления простаты и почек. Нельзя сбивать температуру, бесконтрольно принимать антибиотики.

О проникновении инфекции в кровяное русло из мочеполовой системы говорит наличие двух и более характерных признаков:

  • температура 36 градусов и ниже либо лихорадочное состояние с показателями 38 градусов и выше;
  • тахипное. Частота дыхания увеличивается до 20 в минуту и более. В критических ситуациях требуется искусственная вентиляция легких;
  • повышенный сердечный выброс;
  • диурез снижается до 35 мл и менее на протяжении часа, часто развивается анурия – отсутствие урины в мочевом пузыре;
  • тахикардия, учащение пульса до 145 и более ударов за минуту и более;
  • резко падает систолическое давление;
  • усиливается потоотделение, кожные покровы бледнеют;
  • уровень лейкоцитов – менее 4000 либо более 12000 ммоль/м3.

Симптоматика зависит от формы уросепсиса:

  • острая. Признаки ярко-выражены, температура быстро поднимается до 38–40 и более градусов, развивается озноб. Активное накопление токсинов, высокая концентрация микроорганизмов может спровоцировать коллапс. Пациент часто сталкивается с двумя атаками, при грамотной и своевременной терапии приступ удается подавить, столбик термометра возвращается к норме на протяжении нескольких часов. Неадекватное лечение, прием неподходящих медикаментов провоцирует затяжную форму заболевания, усиливается интоксикация организма;
  • подострая. Признаки менее выражены, но инфекция не исчезает, воспалительный процесс прогрессирует;
  • хроническая. Температура держится на уровне 37,5 градусов, иногда повышается до 38 градусов, но не более. Признаки острой формы отсутствуют, интоксикация сохраняется. На фоне воспалительного процесса нарушается работа бобовидных органов, чаще всего патологии мочевыводящих путей осложнены почечной недостаточностью.

На заметку! У пациентов с гнойной формой пиелонефрита анурия наступает раньше на фоне поражения бобовидных органов. Яркие симптомы бактериемического шока наблюдаются почти у половины больных. Опасное состояние длится от двух до тридцати часов. Развитие бактериемического шока, отсутствие грамотной терапии нарушает функционирование большинства отделов организма, наступает смерть.

Выделяют 3 стадии бактериемического шока: раннюю (продромальную), развитого шока и необратимую.

Признаками продромальной стадии бактериемического шока являются высокая лихорадка с выраженными ознобами, возбуждение, умеренное снижение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства. Кожа таких больных на ощупь сухая и горячая. В крови, взятой на фоне лихорадки, можно обнаружить бактерии.


Стадия развитого шока проявляется сонливостью, одышкой, холодным потом, низким артериальным давлением.

Для необратимой стадии бактериемического шока характерно присоединение признаков почечной недостаточности (выраженное уменьшение выработки мочи), сердечно-легочной недостаточности (снижение артериального давления), которые не поддаются коррекции лекарственными препаратами.

Классификация

При выделении различных форм уросепсиса учитывают тип возбудителя, механизм его проникновения в кровоток, фазу и особенности клинического течения септического процесса. Различают бактериальные, вирусные, грибковые варианты заболевания. При наличии источника инфекции в органах мочевыводящего тракта уросепсис называют эндогенным, при инфицировании во время инвазивных процедур — экзогенным.

  • Бактериемический уросептический шок. Самый неблагоприятный вариант течения расстройства. Отличается молниеносным нарастанием симптомов, выраженной полиорганной недостаточностью, высокими (до 60-65%) показателями летальности. Выявляется у 9,1% пациентов.
  • Острый уросепсис. Обычно проявляется 2-3 общетоксическими атаками с ознобом и выраженной гипертермической реакцией. Хорошо поддается лечению. У некоторых больных принимает затяжной характер. Диагностируется в 56,6% случаев урогенных септических процессов.
  • Подострый уросепсис. Интоксикационная симптоматика менее выражена. Заболевание имеет затяжной характер без четко ограниченных атак. Ведущим клиническим проявлением является стойкая гипертермия, сохраняющаяся до 2-3 месяцев. Определяется у 30% больных.
  • Хронический уросепсис. Встречается у 4,3% пациентов. Не имеет острого периода. Симптоматика нарастает постепенно или проявляется волнообразно в виде обострений. Температура обычно повышается до субфебрильных цифр. Часто возникает почечная недостаточность.

Септический процесс развивается поэтапно и может быть стабилизирован на любой стадии. Начальная токсемическая фаза уросепсиса (синдром системной воспалительной реакции) характеризуется циркулированием в крови бактериальных эндотоксинов и развитием гиперергического воспаления. В септицемической фазе отмечается бактериемия, которая в дальнейшем может осложниться формированием гнойных метастазов (фаза септикопиемии).

Формы бактериемического шока:

  • выраженная. Основная задача врачей – вывести пациента из шокового состояния, нормализовать дыхательную и сердечную функцию, стабилизировать давление, добиться выведения мочи в объеме, достаточном для предупреждения интоксикации;
  • стертая. При этой форме симптоматика умеренная, лечебные мероприятия достаточно быстро дают положительный результат.
ПОДРОБНОСТИ:   Операции по урологии женщин

Стадии:

  • ранняя;
  • развитая;
  • необратимая.

Симптомы уросепсиса

Основными клиническими проявлениями молниеносной и острой форм заболевания являются резкое ухудшение состояния больного, длительно страдающего урологическим заболеванием либо перенесшего инвазивное вмешательство на мочевыводящих органах, высокая температура тела, сильный озноб, судороги, значительная тахикардия.

При присоединении сосудистых нарушений отмечается падение артериального давления, побледнение кожных покровов, оглушенность, спутанность, потеря сознания, мелкоточечные кровоизлияния. Для подострой и хронической форм уросепсиса характерен длительный субфебрилитет, который периодически можно сменяться кратковременными подъемами температуры до фебрильных цифр.

Диагностика

О возможном начале уросепсиса свидетельствует связь общетоксической реакции с предшествующим урологическим заболеванием или инвазивным вмешательством на органах мочевыделительной системы. Диагностический поиск направлен на выявление признаков системного воспаления, первичного инфекционного очага, определение возбудителя инфекционного процесса и его чувствительности к антибиотикам, оценку функциональной состоятельности почек. Рекомендованными методами обследований при подозрении на уросепсис являются:

  • Общий анализ мочи. При наличии бактериальной уроинфекции определяется лейкоцитурия, бактериурия, возможна протеинурия. У пациентов, которые страдают мочекаменной болезнью, при микроскопии выявляют кристаллы солей (оксалатов, фосфатов, уратов). Присутствие неизмененных эритроцитов может указывать на травматическое повреждение слизистых при эндоскопии.
  • Общий анализ крови. О развитии уросепсиса свидетельствуют выраженные воспалительные изменения показателей. Диагностически значимым является лейкоцитоз до 12х109/л и более, лейкопения менее 4х109/л, выявление более 10% незрелых форм лейкоцитов. СОЭ обычно ускоряется до 20 мм/ч и выше. При тяжелом течении снижаются уровни тромбоцитов и лимфоцитов.
  • Сонография. УЗИ забрюшинного пространства позволяет обнаружить морфологические изменения почечной паренхимы, конкременты, обструкцию, скопления гноя. Преимуществами сонографии являются неинвазивность и возможность использования в качестве скринингового метода диагностики уропатологии. При необходимости УЗИ дополняют УЗДГ почек.
  • Контрастная рентгенография. На основании данных о естественном пассаже рентгеноконтрастного вещества по мочевыводящему тракту оценивают особенности строения и функциональную активность почечной паренхимы, определяют конкременты в чашечно-лоханочной системе. В ходе экскреторной урографии выявляют обтурацию мочеточников и другие причины застоя мочи.
  • КТ-урография. Благодаря созданию послойных изображений органов и тканей КТ мочевыделительных органов позволяет визуализировать абсцессы, кисты, опухоли, расширение чашечек и лоханок, другие морфологические нарушения в почках, забрюшинном пространстве. С учетом возможного нарушения фильтрации предпочтительным является бесконтрастное сканирование.

В качестве альтернативных или дополнительных методов диагностики могут быть рекомендованы МСКТ почек, МСКТ цистоуретрография, МРТ урография. Для определения возбудителя выполняется посев мочи на микрофлору и трехкратный бактериологический посев крови. Поскольку даже при самом тщательном проведении исследования микробиологическая верификация уросепсиса возможна лишь у половины пациентов, для выявления системного воспаления оценивают содержание в сыворотке крови прокальцитонина — суррогатного маркера генерализованной инфекционно-воспалительной реакции.

Меньшей специфичностью отличается повышение концентрации С-реактивного белка, альбуминов, отдельных фракций глобулинов. Для обнаружения возможной почечной дисфункции применяют биохимический анализ крови на креатинин, азот мочевины, мочевую кислоту, калий, назначают нефрологический комплекс. Дифференциальную диагностику уросепсиса проводят с хирургическими, акушерскими септическими состояниями, перитонитом, тяжелыми формами пиелонефрита, пионефроза, паранефрита, карбункулом и абсцессом почки, эндогенными интоксикациями (уремической, раковой). Диагностику и лечение осуществляет специалист-уролог или нефролог, по показаниям назначаются консультации других специалиство

Комплекс мероприятий обязателен для выявления возбудителя, назначения адекватной антибактериальной терапии. Важно понять, насколько поражены мочевыводящие пути, почки, каков уровень лейкоцитов и электролитов.

Диагностические меры:

  • бакпосев мочи;
  • анализ крови для уточнения показателей лейкоцитов, тромбоцитов, электролитов;
  • уточнение уровня мочевины;
  • ультразвуковое исследование мочевого пузыря и всех органов мочеполовой системы;
  • анализ секрета из уретры и предстательной железы;
  • рентгенография легких;
  • контрастная и неконтрастная урография для выявления конкрементов;
  • бакпосев крови;
  • коагулограмма для определения показателей свертываемости крови (назначают перед хирургическим лечением).

При развитии бактериемического шока после операции, медицинских манипуляций либо на фоне почечной колики распознать опасное состояние проще. Сложности с диагностикой возникают при стертой форме уросепсиса на фоне слабости организма при хронических инфекциях мочеполовой системы.

Лечение уросепсиса

Основными задачами при урогенных септических состояниях являются элиминация возбудителя, коррекция полиорганных расстройств, восстановление гомеостаза. С учетом тяжести состояния пациента рекомендуется госпитализация в палату интенсивной терапии урологического или реанимационного отделения и соблюдение строгого постельного режима.

  • Эмпирическая антибиотикотерапия. Осуществляется до получения результатов бактериологического исследования. Схема лечения обычно включает комбинацию цефалоспоринов IV поколения с аминогликозидами или карбапенемы. При возможном инфицировании грамположительными микроорганизмами терапию дополняют трициклическими гликопептидами.
  • Целенаправленная антибиотикотерапия. После получения данных о чувствительности возбудителя уросепсиса применяют соответствующий антибактериальный препарат узконаправленного действия. Во избежание формирования терапевтически резистентных штаммов микроорганизмов противомикробную терапию продолжают до 4-6 дня нормализации температуры.
ПОДРОБНОСТИ:   Урологическое УЗИ: разновидности и показания

Чтобы восстановить адекватную тканевую и органную перфузию, корректировать расстройства гомеостаза, уменьшить токсемию, проводят активную инфузионную и противошоковую терапию. При значительной артериальной гипотензии и дефиците ОЦК под контролем диуреза вводят кристаллоидные и коллоидные растворы, плазмозаменители, альбумин, прямые антикоагулянты, ксантиновые ингибиторы фосфодиэстеразы, селективные β₁-адреномиметики.

Пациенту с уросепсисом обеспечивают адекватное энтеральное питание специальными сбалансированными смесями. Для усиления иммунитета назначают заместительную терапию специфическими иммуноглобулинами, используют иммуномодуляторы. Эффективность лечения существенно возрастает при хирургической санации очага инфекции не позднее двух часов после диагностирования уросепсиса. С учетом состояния пациента выполняют чрескожную пункционную или классическую открытую нефростомию.

Для нормализации пассажа мочи при обструктивных состояниях может применяться эпицистостомия, уретеролитотомия, уретеролитоэкстракция. При значительной деструкции печеночной паренхимы показана экстренная нефрэктомия. С детоксикационной целью в предоперационном периоде и после операции рекомендованы экстракорпоральные методы: плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация, гемодиафильтрация.

При развитии уросепсиса пациент проходит лечение в урологическом стационаре. Важно помнить, что бактериемический шок на поздней стадии приводит к необратимым изменениям, требуются срочные меры: внутривенные инфузии, катетеризация мочевого пузыря для контроля суточного диуреза. При тяжелом состоянии все манипуляции проводят под наблюдением реаниматолога.

В критических ситуациях больного переводят в отделение интенсивной терапии, нередко требуется инотропная поддержка, применение стероидов. Запрещено заниматься самолечением: терапия уросепсиса в домашних условиях неэффективна, повышается риск летального исхода.

Основные методы терапии:

  • антибактериальные составы: фторхинолоны, цефалоспорины, препарат Метронидазол;
  • гемодиализ;
  • иммунотерапия;
  • применение ингибиторов протеаз;
  • хирургическое удаление камней, перекрывающих протоки.

Для предупреждения уросепсиса медики должны соблюдать стерильность, предупреждать травмы слизистых во время диагностических исследований, катетеризации пузыря, внутриполостных операций. При развитии бактериемического шока, признаках интоксикации больной должен лечиться только в урологическом стационаре: нужен постоянный контроль процессов жизнедеятельности, предупреждение проблем с функционированием организма.

  1. Назначают высокие дозы антибактериальных препаратов, учитывая функциональные способности почек. Из антибактериальных препаратов применяют фторхинолоны (ципрофлоксацин), амикацин, гентамицина сульфат, цефалоспорины.
  2. Чтобы восстановить нормальную работу органов и систем, повысить артериальное давление, применяют глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), проводят коррекцию имеющихся электролитных нарушений.
  3. Применяют антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин), гепарин.

Обязательно с помощью внутривенных растворов нужно восполнить объем циркулирующей крови.

Необходимым условием благополучного исхода эндотоксического шока является восстановление оттока мочи путем катетеризации почечной лоханки вместе с началом лекарственной терапии. Если катетеризации выполнить не удается, тогда с помощью оперативного вмешательства отток мочи обеспечивают путем накладывания нефростомы.

Осложнения

При стремительном прогрессировании симптомов, неадекватной терапии, нарастании коагулопатических расстройств уросепсис осложняется ДВС-синдромом. У 58,7% пациентов выявляется почечная недостаточность, у 55,5% появляются метастатические гнойные очаги в различных органах, у 42,2% поражается печень — возникает токсический гепатит, острая печеночная недостаточность, гепаторенальный синдром.

В 14,8% случаев наблюдаются кровотечения разной локализации, в том числе из стрессовых язв желудка. На фоне полиорганной недостаточности повышается риск развития респираторного дистресс-синдрома, тяжелой энцефалопатии вплоть до септического психоза и мозговой комы. Уровень смертности при тяжелых септических процессах достигает 65%.

Прогноз и профилактика

Хотя при поздней диагностике и неэффективной терапии уросепсис характеризуется высокой вероятностью летального исхода, выявление расстройства на стадии токсемии позволяет снизить смертность с 65% до 7,5%. Профилактика основана на грамотной санации очагов уроинфекции, устранении обструкции мочевыводящих путей, проведении превентивной антибиотикотерапии перед диагностическими и лечебными урологическими вмешательствами, соблюдении техники выполнения медицинских процедур.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector