Лабораторные исследования урологических больных

3.5.1. Исследование мочи

Важность исследования мочи в
диагностике урологических заболеваний
невозможно переоценить. Эти исследования
проводят как с диагностической целью,
так и для контроля эффективности лечения.

Для лабораторного исследования следует
собирать утреннюю мочу в чистую сухую
посуду после тщательного туалета
наружных половых органов. Исследовать
мочу необходимо сразу после сбора,
поскольку при длительном хранении
изменяются ее химические свойства,
разрушаются эритроциты и лейкоциты,
размножаются бактерии.

Наиболее подходящей для исследования
является средняя порция мочи в связи с
вероятностью внешней контаминации
начальной порции. В ряде случаев забор
мочи из мочевого пузыря выполняют путем
его катетеризации или надлобковой
пункции. При необходимости исследования
мочи отдельно из правой и левой почек
ее забор производят при катетеризации
мочеточников или через нефростому.

Для выяснения локализации патологического
процесса проводят трехстаканную
пробу. При этом исследуют три порции
мочи: начальную, среднюю и конечную.
Наличие изменений в первой порции мочи
и их отсутствие в последующих порциях
указывает на локализацию патологического
процесса в мочеиспускательном канале.

При поражении мочевого пузыря, мочеточника
и почки патологические изменения
наблюдаются во всех порциях мочи. Забор
третьей порции мочи проводят после
выполнения массажа предстательной
железы. Отсутствие изменений в моче из
первых двух порций и их наличие в третьей
порции указывает на заболевание
предстательной железы. Для женщин
достаточно исследовать две порции мочи.

Исследование мочи включает оценку ее
физико-химических свойств и микроскопию
осадка.

Цвет свежевыпущенной мочи может
колебаться от светло-желтого до
янтарно-желтого, что обусловлено
присутствием в ней различных пигментов.
Интенсивность окраски меняется в
зависимости от плотности и количества
выделенной мочи. При хранении моча
темнеет, что связано с окислением
билирубиноидов.

Окраска мочи меняется
при приеме некоторых лекарственных
препаратов. Например, при приеме
феназопиридина моча может приобретать
оранжевый оттенок, нитрофурантоина –
коричневый, метронидазола – красно-коричневый.
Моча становится красной не только при
гематурии, но и после употребления
свеклы и растительных красителей.

Лабораторные исследования урологических больных

Свежесобранная моча здорового человека
совершенно прозрачна, поскольку все ее
компоненты находятся в растворенном
виде. Если моча мутная, это может быть
связано с наличием в ней большого
количества форменных элементов крови,
эпителиальных клеток мочевых путей,
жира и микроорганизмов. Однако чаще
всего моча мутнеет из-за примесей
фосфатов и уратов. Если причиной
помутнения являются фосфаты, то моча
становится прозрачной при добавлении
кислоты, а если ураты – при добавлении
щелочи.

Свежевыпущенная моча имеет специфический
запах. Резкий запах моча приобретает
после употребления хрена, спаржи,
валерианы, ментола, алкоголя. У больных
сахарным диабетом моча может иметь
запах гнилых яблок, зависящий от
присутствия кетоновых тел. Гнилостный
запах свидетельствует о гнилостном или
гангренозном процессе в мочевом пузыре.

В норме реакция мочи у здоровых людей
при обычном питании колеблется от 5,0 до
7,0, что связано со способностью почек
избирательно экскретировать с мочой
кислоты и основания в зависимости от
потребностей организма и тем самым
участвовать в поддержании его
кислотно-основного состояния. При
обычных физиологических условиях и
смешанной пище в организме образуются
главным образом кислые продукты обмена.

При употреблении большого количества
мясной пищи, богатой белками, моча еще
более подкисляется, так как белки служат
дополнительным источником кислот.
Ограничение белков в питании, употребление
растительной пищи, богатой щелочными
компонентами, напротив, вызывает сдвиг
реакции мочи в щелочную сторону.

Щелочность мочи увеличивается при
рвоте, особенно при высокой кислотности
желудочного сока, ощелачивающей терапии
(введении натрия гидрокарбоната,
употреблении щелочных минеральных
вод), хронической инфекции мочевыводящих
путей, вызванных микроорганизмами,
продуцирующими уреазу. Кислотность
увеличивается при сахарном диабете,
туберкулезе почек, почечной недостаточности.
Изменение рН мочи соответствует
изменениям рН крови; при алкалозах моча
имеет щелочную реакцию, при ацидозах –
кислую.

Следует учитывать, что моча всегда будет
щелочной, если она получена в первые 2
часа после еды или простояла несколько
часов при комнатной температуре.

Относительная плотность мочи характеризует
концентрационную функцию почек, т. е.
способность к разведению и концентрированию
мочи в зависимости от потребностей
организма. В обычных условиях этот
показатель колеблется от 1005 до 1025 и
зависит от концентрации растворенных
в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины,
солей натрия и др.).

На относительную
плотность мочи влияют количество выпитой
жидкости, характер питания, выраженность
экстраренальных потерь. Относительная
плотность утренней порции мочи, равная
или превышающая 1018, свидетельствует о
сохранении концентрационной способности
почек. Относительная плотность мочи
снижается при несахарном диабете, при
значительном повреждений почечных
канальцев, после черепно-мозговых травм
при снижении секреции антидиуретического
гормона.

Увеличение относительной
плотности мочи наблюдается после
введения рентгеноконтрастных веществ
и кровезаменителей, а также при протеинурии
и глюкозурии. Известно, что каждые 3 г
белка на 1 л мочи повышают относительную
плотность мочи на 0,001, а каждые 5 г глюкозы
на 1 л мочи – на 0,002. Необходимо отметить,
что небольшая потеря белка с мочой
возможна и у здорового человека. В
суточной моче в норме может определяться
до 60-100 мг белка, однако такое его
количество не выявляется в общем анализе
мочи.

лабораторные исследования урологических больных

Для микроскопического исследования
осадок мочи получают центрифугированием.
Элементы мочевого осадка, видимые под
микроскопом, делятся на две группы:
организованные и неорганизованные. К
неорганизованному осадку относят все
соли, осевшие в моче в виде кристаллов.
Характер неорганизованного осадка
зависит от реакции мочи, так как величина
рН влияет на выпадение в осадок разных
солей. Различают осадки кислой и щелочной
мочи. Организованный осадок включает
эпителиальные клетки, эритроциты,
лейкоциты, бактерии и цилиндры.

Микроскопическое исследование осадка
мочи может проводиться с помощью обычного
ориентировочного и количественных
методов, а также с использованием
специальных методик или окраски клеточных
элементов. По ориентировочному методу
выполняют обычную микроскопию осадка
мочи. Результат исследования выражается
в количестве элементов осадка (эритроцитов,
лейкоцитов, цилиндров) в поле зрения.

При количественных методах количество
эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров
определяют в счетной камере. Эти методы
применяют для распознавания скрытой
(не обнаруживаемой при ориентировочной
микроскопии осадка) лейкоцитурии, для
оценки степени выраженности лейкоцитурии
или гематурии и для динамического
наблюдения за этими симптомами в процессе
лечения.

Существует несколько таких методов. В
урологической практике наиболее
распространен подсчет количества
форменных элементов крови в 1 л мочи
(анализ мочи по Нечипоренко). Нормой
считается наличие в 1 л мочи менее 4×106лейкоцитов и менее 2×106эритроцитов.

При отрицательных результатах
количественного исследования лейкоцитурии
у пациентов с подозрением на латентно
текущий хронический пиелонефрит повторно
подсчитывать лейкоциты следует после
провокационных тестов. Наибольшее
распространение получили пирогеналовый
и преднизолоновый тесты. Внутримышечное
введение 10-ти минимальных пирогенных
доз пирогенала или внутривенное введение
30 мг преднизолона активирует воспалительный
процесс, и возникает лейкоцитурия.
Результаты тестов считаются положительными,
если количество лейкоцитов в моче
возрастает в два раза по сравнению с
исходным.

Выявление бактериурии также имеет
существенное значение в комплексной
диагностике бактериальных воспалительных
заболеваний мочеполовой системы. При
неспецифическом воспалительном процессе
в посевах мочи выявляют патогенную
микрофлору (кишечную палочку, стафилококк,
стрептококк, синегнойную палочку, протей
и др.).

Лабораторные исследования урологических больных


Для выявления бактериурии и определения
степени ее выраженности используют
бактериоскопические, бактериологические
и химические методы. Во всех случаях
мочу для исследования необходимо
собирать из средней порции и в стерильную
посуду.

Наиболее точные результаты дает
бактериологический метод, при котором
проводят посев мочи на твердую питательную
среду (агар). Этот метод позволяет
определить вид возбудителя, подсчитать
количество микробов и определить их
чувствительность к антибактериальным
препаратам. Бактериоскопия мочи позволяет
выявить в моче микроорганизмы и подсчитать
их.

ПОДРОБНОСТИ:   Урологическое кровотечение первая помощь

Для экспресс-диагностики или при
массовых обследованиях в связи с
простотой выполнения и быстротой
получения результатов применяют
химические методы обнаружения бактериурии
– нитратный, тест восстановления
трифенилтетразолия хлорида (ТТХ-тест),
каталазный тест, основанные на способности
вырабатываемых бактериями ферментов
восстанавливать некоторые химические
вещества и изменять цвет мочи. Так,
бесцветный растворимый трифенилтетразолия
хлорид при наличии в моче бактерий
превращается в красный нерастворимый
трифенилформазан.

Микобактерии туберкулеза в моче
определяют посредством бактериоскопии,
бактериологического исследования и
биологической пробы.

3.6.1. Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря – самое
распространенное ретроградное
вмешательство на мочевых путях. Показания
к катетеризации делятся на диагностические
и лечебные. С диагностической целью
катетеризацию проводят для определения
объема остаточной мочи, при выполнении
ретроградной цистографии и цистометрии,
при взятии мочи на анализ непосредственно
из мочевого пузыря, а также для измерения
объема диуреза у больных в тяжелом
состоянии.

Противопоказания к катетеризации
мочевого пузыря – острые воспаления и
обострения хронических воспалительных
заболеваний уретры, яичек и их придатков,
предстательной железы, мочевого пузыря,
травма мочеиспускательного канала.

Для катетеризации мочевого пузыря
применяют резиновые, эластичные и
металлические катетеры разных размеров
и форм (рис. 3.1). Существуют катетеры
мужские, женские и детские.

Размер (калибр) катетеров, как и других
урологических инструментов, вводимых
по уретре, определяется по шкале Шарьера,
состоящей из 30 круглых отверстий,
последовательно расположенных по
периферии металлической пластинки.
Длина окружности первого отверстия
(размер № 1 по шкале Шарьера) составляет
1 мм, каждого последующего – больше на 1
мм, а последнего (размер № 30 по шкале
Шарьера) – 30 мм. Диаметр любого отверстия
приблизительно равен его номеру,
деленному на 3.

Катетеры весьма разнообразны по форме.
Резиновый катетер Нелатона представляет
собой полую резиновую трубку с
закругленным, слепо заканчивающимся
концом с овальным боковым окошком на
расстоянии 1-1,5 см от него.


При длительной катетеризации мочевого
пузыря используют катетер Фолея с
надувным баллоном.

Для дренирования мочевого пузыря через
надлобковое отверстие применяют
головчатые резиновые катетеры Петцера
или Малеко (см. рис. 3.1).

Мужской металлический катетер имеет
дугообразный клюв, облегчающий прохождение
изгиба уретры в мембранозном и
простатическом отделах, тогда как
женский катетер имеет короткий, слегка
изогнутый клюв. На рукоятке этих катетеров
есть гребешок, по которому определяют
направление клюва.

Катетеризацию мочевого пузыря проводят
с соблюдением всех правил асептики и
антисептики.

а – Нелатона; б – Тиммана; в
– Петцера; г – Малеко; д –
Мерсье; е – Гюйона (инстиллятор);
ж, з – мужские металлические; и
– женский металлический; к –
Фолея

У женщин ее выполняют в положении на
спине с разведенными ногами. Сначала
ватным шариком, смоченным антисептическим
раствором, обрабатывают наружное
отверстие уретры, а затем проводят
катетеризацию мочевого пузыря. Для
катетеризации мочевого пузыря у женщин
используют металлические, резиновые и
эластические катетеры.

Введение резиновых катетеров у мужчин
обычно не представляет трудностей.
После обработки головки полового члена
и наружного отверстия уретры антисептическим
раствором катетер пинцетом захватывают
несколько выше бокового отверстия, а
противоположный конец держат между IV
и V пальцами. Хорошо смазанный стерильным
вазелиновым маслом катетер вводят в
мочеиспускательный канал и медленно
продвигают, держа половой член в натянутом
состоянии для уменьшения складчатости
слизистой оболочки мочеиспускательного
канала. Появление мочи из катетера
свидетельствует о его прохождении в
мочевой пузырь.

При катетеризации мочевого пузыря у
мужчин металлическим катетером левой
рукой натягивают половой член, катетер
держат правой рукой, направляя клювом
по ходу мочеиспускательного канала
вниз, до луковичной части, где ощущается
препятствие. Затем свободный конец
катетера вместе с половым членом мягко
опускают вниз, одновременно с
поступательными движениями по направлению
к мочевому пузырю.

При катетеризации мочевого пузыря у
мужчин, особенно с помощью металлического
катетера, возможны различные осложнения,
в частности перфорация мочеиспускательного
канала с образованием ложного хода
уретры. Поэтому показания к катетеризации
мочевого пузыря у мужчин с применением
металлического катетера должны быть
существенно сужены, а выполнять ее
необходимо с особой осторожностью, не
прибегая к насильственному проведению
инструмента.

3.8.1. Изучение уродинамики верхних мочевыводящих путей


Для определения уродинамики верхних
мочевыводящих путей применяют разные
методы, позволяющие оценить наличие и
выраженность нарушений отведения мочи
из почки.

Наиболее часто для оценки уродинамики
верхних мочевых путей используют такие
методы стандартного урологического
обследования, как экскреторная урография,
радионуклидная динамическая
нефросцинтиграфия и УЗИ почек. Они
позволяют получить достоверную информацию
об имеющихся нарушениях оттока мочи из
почки и широко используются в повседневной
клинической практике.

Специальные методы оценки уродинамики
верхних мочевыводящих путей:
пиеломанометрию, телевизионную
пиелоуретероскопию, урокинематографию,
видеоурографию – в основном используют
в исследовательских целях и при
определении эффективности новых методов
лечения.

Измерение колебаний внутрилоханочного
давления с помощью пиеломанометрии
дает возможность изучить сократительную
активность лоханки. С помощью
видеопиелоуретероскопии и видеоурографии
можно оценить сократительные движения
почечной лоханки и мочеточника, а также
наличие мочеточниково-лоханочных или
пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Для оценки уродинамики верхних
мочевыводящих путей применяют специальные
электрофизиологические методы:
электроуретеропиелографию (миографию
мочеточника) и импедансную уретерографию.
Эти исследования позволяют объективно
зарегистрировать изменения суммарного
электрического потенциала гладкомышечных
клеток стенки лоханки и мочеточника в
результате их возбуждения и деполяризации
их клеточной мембраны.

3.8.2. Изучение уродинамики нижних мочевыводящих путей

В настоящее время обследование, а самое
главное, выбор оптимального метода
лечения больных с недержанием мочи,
нейрогенными расстройствами мочеиспускания,
доброкачественной гиперплазией и
склерозом предстательной железы
невозможны без точной оценки функции
нижних мочевых путей. В обычной клинической
практике для оценки функционального
состояния нижних мочевых путей используют
урофлоуметрию, цистометрию и профилометрию
мочеиспускательного канала.

Урофлоуметрия. Наиболее простым
и распространенным методом исследования
уродинамики нижних мочевых путей
является урофлоуметрия – измерение и
графическая регистрация объемной
скорости мочеиспускания.

При урофлоуметрии определяют максимальную
и среднюю объемную скорость мочеиспускания,
время достижения максимальной объемной
скорости мочеиспускания, продолжительность
акта мочеиспускания и объем выделенной
мочи.

В настоящее время считают целесообразным
проводить урофлоуметрию как скрининговое
исследование при подозрении на любые
нарушения функции нижних мочевых путей.

Основное значение при оценке результатов
урофлоуметрии придают максимальной
объемной скорости мочеиспускания. В
норме этот показатель варьирует у мужчин
в пределах 15-20 мл/с в зависимости от
возраста и объема выделенной мочи. При
одинаковом объеме мочеиспускания у
женщин максимальная объемная скорость
мочеиспускания на 5 мл/с больше, чем у
мужчин, и составляет 20-25 мл/с.

Максимальная скорость мочеиспускания
зависит от количества мочи в мочевом
пузыре и поэтому оценивать ее при
урофлоуметрии следует при объеме мочи
более 150 мл.

Следует помнить, что объемная скорость
мочеиспускания зависит не только от
наличия и степени инфравезикальной
обструкции, но и от сократительной
способности детрузора, поэтому
урофлоуметрия низкоспецифична. По ее
результатам, как правило, невозможно
точно определить причину расстройств
мочеиспускания и провести дифференциальную
диагностику инфравезикальной обструкции
и нарушенной сократимости детрузора.


На основе данных урофлоуметрии можно
обоснованно предположить нарушение
функции нижних мочевых путей. Однако
во многих случаях для получения полной
и достоверной информации о функциональном
состоянии нижних мочевых путей проведения
только урофлоуметрии недостаточно.

Рис. 3.14. Урофлоуметрия: а
– нормальная кривая мочеиспускания;
б – инфравезикальная обструкция
у больного с доброкачественной
гиперплазией предстательной железы

Урофлоуметрия значительно расширяет
возможности определения наличия и
степени инфравезикальной обструкции,
особенно при комплексной оценке ее
результатов и показателей общепринятых
клинических исследований. Но вероятность
ошибки при распознавании инфравезикальной
обструкции остается высокой, чему
способствует отсутствие надежных
общепринятых критериев интерпретации
урофлоуграмм. Все чаще при обследовании
больных используют цистометрию.

ПОДРОБНОСТИ:   Варикоцеле у подростков 1, 2, 3 степени – причины, диагностика, последствия. Как лечить варикоцеле?

Цистометрия – одновременное
измерение внутрипузырного и абдоминального
(ректального) давления при наполнении
мочевого пузыря жидкостью (водная
цистометрия) и при мочеиспускании
(микционная цистометрия).

При цистометрии проводят катетеризацию
мочевого пузыря специальным уродинамическим
двух- или трехходовым уретральным
катетером размером №№ 5-7 по шкале
Шарьера. После определения количества
остаточной мочи мочевой пузырь наполняют
стерильной жидкостью с помощью специальной
помпы в положении больного стоя.

Внутрипузырное давление является суммой
двух компонентов – абдоминального и
детрузорного. Абдоминальная составляющая
обусловлена внутрибрюшным давлением
и возрастает при напряжении мышц передней
брюшной стенки, при натуживании, т. е.
при повышении внутрибрюшного давления.
Детрузорная составляющая создается
непосредственно мышечными элементами
мочевого пузыря и возрастает при их
сокращении.

Абдоминальное давление
может быть измерено как давление в
прямой кишке при помощи ректального
датчика давления. Детрузорное давление,
наиболее полно отражающее функцию
мочевого пузыря, рассчитывается
автоматически как разность давления в
мочевом пузыре и давления в прямой кишке
(рис. 3.15).

а – объемная скорость мочеиспускания,
мл/с; б – общий объем выделенной
мочи, мл; в – детрузорное давление,
см вод. ст.; г – внутрипузырное
давление, см вод. ст.; д – абдоминальное
давление, см вод. ст.

При цистометрии в фазу наполнения могут
быть выявлены нарушения сократительной
активности детрузора, обозначаемые как
гиперактивность детрузора. Гиперактивность
детрузора диагностируют при повышении
детрузорного давления более чем на 5 см
вод. ст. в результате непроизвольных
сокращений детрузора.

При достижении максимального наполнения
мочевого пузыря (при появлении
императивного позыва на мочеиспускание)
больному предлагают помочиться. В фазу
опорожнения мочевого пузыря, наряду с
пузырным, абдоминальным и детрузорным
давлением, регистрируются объемная
скорость мочеиспускания и объем
выделенной жидкости (так называемая
микционная цистометрия, исследование
«давление-поток»).

Наиболее достоверный метод определения
степени инфравезикальной обструкции
и сократимости детрузора – микционная
цистометрия. Это одновременное измерение
детрузорного давления и объемной
скорости мочеиспускания.

Для нормального акта мочеиспускания
характерны невысокое (до 40 см вод. ст.)
детрузорное давление и несниженная
объемная скорость мочеиспускания.
Повышение детрузорного давления при
снижении объемной скорости мочеиспускания
свидетельствует о наличии инфравезикальной
обструкции. Уменьшение и детрузорного
давления, и объемной скорости мочеиспускания
указывает на снижение сократительной
способности детрузора.

Для определения степени инфравезикальной
обструкции и степени нарушения
сократимости детрузора по данным
микционной цистометрии используют
специальные номограммы и математические
формулы.

Профилометрия уретры. Это
исследование применяют для измерения
внутриуретрального давления. Профилометрию
уретры используют для установления
причины недержания мочи.

При измерении профиля уретрального
давления из мочевого пузыря кнаружи по
уретре с постоянной скоростью (обычно
2 мм/с) двигается специальный трехходовой
уродинамический катетер. На катетере
одно из отверстий расположено дистально,
два других – проксимально на расстоянии
5 см от дистального отверстия.

Движение
катетера с постоянной заданной скоростью
обеспечивается специальным механизмом
уродинамической установки – пуллером.
При этом регистрируется давление в
мочевом пузыре (дистальное отверстие
катетера), уретра орошается через одно
из проксимальных отверстий катетера
жидкостью, через другое проксимальное
отверстие измеряется внутриуретральное
давление. Автоматически вычисляется
давление закрытия уретры – разность
между внутриуретральным и внутрипузырным
давлением.

Наиболее важные показатели, определяемые
при профилометрии уретры, – максимальное
уретральное давление, максимальное
давление закрытия уретры и функциональная
длина уретры (рис. 3.16).

а – давление закрытия уретры, см
вод. ст.; б – внутриуретральное
давление, см вод. ст.; в – внутрипузырное
давление, см вод. ст.


Профилометрия уретры позволяет достаточно
точно оценить функцию сфинктерного
аппарата мочевого пузыря и причину
недержания мочи.

3.9.1. Биопсия почки

Показания к биопсии почки: нефропатии
(например, опухоль почки) и нефротический
синдром, стойкая протеинурия или
гематурия неясного генеза, острая
почечная недостаточность невыясненной
этиологии, необходимость дифференциальной
диагностики морфологических форм
гломерулонефрита и т. д.

Существуют два вида биопсии почки –
открытый (при помощи люмботомии) и
закрытый (чрескожный пункционный).

Открытая биопсия почки – это
операция, и перед ее выполнением пациенту
необходимо провести комплексное
клиническое обследование. Вмешательство
проводят поясничным доступом под
наркозом или под эпидуральной анестезией.
Капсулу почки рассекают, после чего
паренхиму иссекают скальпелем или
пунктируют биопсийной иглой. По окончании
процедуры разрез капсулы и место биопсии
прошивают кетгутовыми швами.

Наибольшее распространение получила
чрескожная пункционная биопсия как
менее травматичный и технически более
простой метод. Это исследование выполняют
в стационарных условиях, как правило,
под местной анестезией при ультразвуковом
или рентгенологическом контроле.
Пациента укладывают лицом вниз;

чтобы
приподнять поясничную область, под
живот можно подложить валик. Ниже XII
ребра делают небольшой разрез кожи, в
который вводят биопсийную иглу.
Непосредственно перед введением иглы
в паренхиму почки пациента просят
сделать вдох и задержать дыхание, при
этом прекращается дыхательная экскурсия
почки и снижается риск избыточного
повреждения ее ткани.

3.9.2. Биопсия предстательной железы

Основное показание к биопсии – подозрение
на рак предстательной железы после
пальцевого ректального исследования,
УЗИ или определения уровня ПСА в крови.

В настоящее время наиболее распространена
пункционная мультифокальная тонкоигольная
биопсия, при которой получают 10-12
столбиков ткани для гистологического
исследования. Эту процедуру проводят,
как правило, в амбулаторных условиях
под трансректальным ультразвуковым
контролем и местной анестезией.

Пункционная биопсия предстательной
железы – сравнительно безопасная
процедура. Осложнения: кровотечение в
мочевой пузырь и прямую кишку, воспаление
предстательной железы и острая задержка
мочеиспускания – встречаются редко.

3.9.4. Биопсия яичек


Биопсия яичек показана при подозрении
на опухоль яичка и при мужском бесплодии
для выявления причины азооспермии и
уточнения сохранности сперматогенеза.

Различают открытую и закрытую (пункционную
и аспирационную) биопсии яичка. Для
выполнения этих вмешательств применяют
местную анестезию. При открытой биопсии
рассекают все оболочки до белочной
оболочки яичка, которую разрезают
скальпелем. После легкого надавливания
из разреза выступает паренхима яичка,
ее иссекают ножницами, после чего
оболочки и кожу мошонки послойно ушивают.

При пункционной биопсии в яичко чрескожно
вводят биопсийную иглу с режущей кромкой,
столбик паренхимы остается в просвете
и извлекается для последующего анализа.
При аспирационной биопсии после введения
тонкой иглы в ней создается локальное
отрицательное давление. Сперматозоиды
и клетки паренхимы попадают в просвет
иглы, извлекаются и изучаются посредством
микроскопии нативного материала или
цитологического исследования после
окрашивания препарата.

3.10.1. Подготовка к рентгенологическому исследованию

Перед проведением рентгенологического
исследования необходима подготовка
кишечника, так как каловые массы и газы
отрицательно влияют на качество снимков.

Для подготовки к исследованию в течение
2-3 суток ограничивают употребление
пациентом углеводов (черного хлеба,
сладостей), овощей, молочных продуктов.
Перед исследованием (утром и вечером)
ставят очистительную клизму.

При другом методе подготовки кишечника
пациент в течение суток принимает
активированный уголь, а накануне
исследования – слабительные средства
(фортранс, магния сульфат и др.).

Если при исследовании рентгеноконтрастное
вещество вводят непосредственно в
мочевые пути (ретроградная уретеропиелография,
антеградная пиелоуретерография,
восходящая цистография, уретроцистография),
то в связи с высокой контрастностью
получаемого изображения специальная
подготовка кишечника не требуется.

3.10.2. Обзорная урография

К обзорной рентгенограмме мочевой
системы предъявляют ряд требований.
Снимок должен охватывать область всей
мочевой системы вне зависимости от
стороны поражения, от X ребра до нижнего
края лобкового сочленения. На снимке
должны быть ясно различимы XI и XII ребра,
костный скелет, поперечные отростки
поясничных позвонков, поясничные мышцы,
тень которых на рентгенограмме в норме
имеет вид усеченной пирамиды с вершиной
на уровне тела XII грудного позвонка
(рис. 3.17).

Почки выглядят как две бобовидные тени,
расположенные на уровне слева и
LI-LIIсправа. В норме почки
располагаются с некоторым наклоном по
отношению к оси позвоночника, и медиальный
край их проецируется параллельно тени
поясничной мышцы. Очертание почек в
норме четкое, тень их однородная. Плохо
выявляются тени почек у людей с хорошо
развитой мускулатурой и у тучных
пациентов.

ПОДРОБНОСТИ:   Урологические операции в Санкт-Петербурге. Микрохирургическое и эндоскопическое оперативное лечение в урологии

При изучении обзорного снимка следует
обращать внимание на расположение
почек, плотность их тени, угол наклона
по отношению к позвоночнику, форму,
величину, контуры, сохранность тени
поясничной мышцы. Изменение контуров
или исчезновение тени этих мышц может
быть признаком патологического процесса
в забрюшинном пространстве.

Необходимо обращать внимание на состояние
позвоночника (размеры, контуры, очертания
позвонков и их отростков, высоту
межпозвоночных дисков), костей таза,
копчика, ребер. Травмы и заболевания
(спондилит, деформирующий спондилез,
сколиоз, туберкулез, метастазы опухоли),
врожденные аномалии позвоночника и
костей таза имеют четко определенные
признаки и могут быть причиной нарушения
уродинамики верхних и нижних мочевых
путей. Знание патологии позвоночника
и костей таза помогает в дифференциальной
диагностике заболеваний мочеполовых
органов.

Рис. 3.17. Обзорная рентгенограмма
мочевой системы. Камень нижней трети
правого мочеточника

Основная цель обзорной урограммы –
выявить патологические тени в расположении
мочевых путей. За камни почки или
мочеточника могут быть ошибочно приняты
камни желчного пузыря или поджелудочной
железы, каловые камни, петрифицированные
лимфатические узлы брыжейки кишечника,
обызвествленные лимфатические узлы
забрюшинного пространства, обызвествленные
каверны туберкулезной почки, инородные
тела кишечника и забрюшинного пространства.


Рентгеноконтрастное исследование
позволяет точно установить, имеет ли
видимая на обзорном снимке тень отношение
к мочевым путям.

3.11. Термография

Термография – метод регистрации
естественного теплового излучения тела
человека в невидимой инфракрасной
области электромагнитного спектра. В
норме каждая область поверхности тела
имеет характерный тепловой рельеф, но
при патологических состояниях «тепловая
картина» меняется. Регистрация
инфракрасного излучения позволяет
судить об анатомо-топографических и
функциональных изменениях в органах.

Для диагностики урологических заболеваний
наиболее часто используют инфракрасную
термографию и радиотермографию
(СВЧ-термографию). Инфракрасная
термография позволяет получить на
экране термографа (тепловизора)
изображение теплового рельефа поверхности
тела с точностью до десятых долей
градуса.

При двустороннем поражении
почек наблюдается гипо- или гипертермия
в поясничной области справа и слева,
что может указывать на нарушения
кровотока, наличие воспалительных или
онкологических заболеваний. Так, при
двустороннем пиелонефрите регистрируется
резкая сливная гипертермия в проекции
почек. Наличие гипотермии в проекции
почек при нефроптозе указывает на
нарушение почечной гемодинамики.

Односторонние патологические процессы
в почках сопровождаются асимметрией
кожной температуры, отражающей тепловое
состояние органа. При одностороннем
пиелонефрите на стороне пораженного
органа возникает негомогенная гипертермия
средней линии спины на уровне почек.
Гипотермию в проекции почки выявляют
при мочекаменной болезни.

При заболеваниях
предстательной железы изменения
инфракрасного излучения регистрируют
в основном в ее проекции. Однако для
острого простатита характерно обнаружение
гипертермии не только в проекции
предстательной железы, но и в области
I-II крестцовых позвонков. При хроническом
простатите можно обнаружить гипотермию
в проекции предстательной железы. Для
рака предстательной железы характерна
резкая негомогенная гипертермия низа
живота.

3.12. Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография в
последние годы все чаще применяется
для диагностики урологических заболеваний.
Она позволяет получить изображение
тонких слоев тела человека в любом
сечении – фронтальном, сагиттальном,
аксиальном, тогда как при рентгеновской
КТ (за исключением спиральной) можно
визуализировать только аксиальное
сечение. Исследование безвредно и не
вызывает осложнений.

Этот метод основан на ядерно-магнитном
резонансе. При облучении внешним
переменным магнитным полем тела,
находящегося в постоянном магнитном
поле, происходит избирательное
(резонансное) поглощение энергии
электромагнитного поля. После прекращения
воздействия переменного магнитного
поля возникает резонансное выделение
энергии в виде магнитно-резонансного
сигнала.

При МРТ ядра водорода, концентрация
которых в человеческом организме высока,
под действием магнитного поля генерируют
магнитно-резонансные сигналы. Получаемые
при МРТ изображения (рис. 3.29) отражают
плотность атомов водорода в тканях, их
физико-химические свойства и содержание
в них воды.

Рис. 3.29. Магнитно-резонансная
томограмма

Система для МРТ состоит из сильного
магнита, создающего статическое магнитное
поле, – туннеля, в котором располагается
пациент.

Для радиоволнового возбуждения ядер
водорода дополнительно устанавливают
высокочастотную катушку, которая
одновременно служит и для приема
магнитно-резонансного сигнала. Резонансное
излучение распространяется во всех
направлениях, для уточнения его источника
используют градиентные катушки,
устанавливаемые внутри главного магнита.

Для анализа полученных сигналов
магнитно-резонансные установки снабжены
мощными компьютерами. Характер
магнитно-резонансных изображений
определяется тремя факторами: плотностью
протонов (т. е. концентрацией ядер
водорода), временем продольной,
спин-решетчатой релаксации (Т1) и
поперечной, спин-спиновой релаксации
(Т2).

Релаксация – процесс возвращения
протона в исходное положение после
прохождения радиочастотного импульса,
сопровождающегося излучением порции
энергии; при этом основной вклад в
создание изображения вносит анализ
времени релаксации, а не протонной
плотности. ПриТ1-взвешенном
изображении чем короче Т1, тем
сильнее магнитно-резонансный сигнал и
светлее данное место изображения на
дисплее. При другом способе -Т2-взвешенном
изображении, чем короче Т2, тем
слабее сигнал и, следовательно, ниже
яркость свечения экрана дисплея.

Для искусственного контрастирования
тканей при МРТ используют химические
вещества, обладающие магнитными
свойствами, или же парамагнетики, которые
изменяют время релаксации воды и тем
самым усиливают контрастность изображения
на магнитно-резонансных томограммах.
Наиболее часто для этого применяют
соединения гадолиния.

Изображение почек при МРТ напоминает
получаемое при КТ, но на магнитно-резонансных
томограммах лучше видна граница между
корковым и мозговым слоями органа. Чашки
и лоханки, содержащие мочу, выделяются
как образования малой плотности. При
введении парамагнитного рентгеноконтрастного
вещества значительно увеличивается
интенсивность изображения паренхимы,
что облегчает выявление опухолевых
узлов.

Магнитно-резонансная картина малого
таза отличается высоким качеством.
Т2-взвешенные изображения,
демонстрируя высокую тканевую
контрастность, обеспечивают прекрасную
анатомическую визуализацию мочевого
пузыря, предстательной железы, прямой
кишки. Объясняется это уменьшением
артефактов и резкой контрастностью
органов малого таза по отношению к
внутритазовой жировой клетчатке.
Сканирование при полном мочевом пузыре
улучшает качество изображения, поскольку
кишечник при этом вытесняется из полости
малого таза.

В предстательной железе определяются
капсула и паренхима. Последняя в норме
отличается однородностью. В позадипузырной
клетчатке рядом с предстательной железой
определяются более плотные образования
– семенные пузырьки. Для оценки зонального
строения предстательной железы наиболее
полезны Т2-взвешенные изображения.

На Т1-взвешенных изображениях
перипростатическая клетчатка имеет
очень высокий сигнал, четко отграничивая
собственно железу и другие структуры
малого таза, такие как мышцы, нервы,
сосуды и лимфатические узлы. Большое
значение для оценки стадии и выбора
тактики лечения при раке предстательной
железы имеют полученные при МРТ данные
о наличии опухолевой ткани в
нервно-сосудистых узелков, располагающихся
справа и слева в жировых треугольниках
между прямой кишкой и предстательной
железой.

Мочевой пузырь при МРТ визуализируется
достаточно четко, в том числе такие его
отделы, как дно и верхняя стенка, плохо
различимые на компьютерных томограммах.
Неизмененная стенка мочевого пузыря
на Т2-взвешенных изображениях
выглядит четкой, темной, т. е. гипоинтенсивной
по сравнению с содержанием пузыря.

При поражении лимфатических узлов
наблюдаются увеличение их размеров и
гипоинтенсивность на Т1-взвешенных
изображениях. Поражение тел позвонков
выражается в наличии в них зон измененного
магнитно-резонансного сигнала:
гипоинтенсивных на Т1-взвешенных
изображениях или гиперинтенсивных или
гипоинтенсивных на Т2-взвешенных
изображениях в зависимости от характера
процесса – остеолитического или
остеобластического.

На современных томографах можно получать
двух- и трехмерное (объемное) изображения
сосудистого русла (магнитно-резонансная
ангиография), что используется для
диагностики поражений сосудов мочеполовой
системы (почечной гипертензии, «опухолевых
тромбов»), диагностики тромбоэмболических
осложнений и др.

При направлении на МРТ следует учитывать
некоторые ограничения применения этого
метода. Данное исследование не проводят
в первые три месяца беременности (в
другие сроки беременности – по строгим
показаниям) и при наличии металлических
инородных тел в тканях организма
(металлических клипс после операции,
кроме титановых, водителей сердечного
ритма, электрических нейростимуляторов
и др.).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector