Анестезия и интенсивная терапия в урологии

Разновидности

Хирургические вмешательства разделяют на радикальные и органосохраняющие. К первому виду методов прибегают в случаях образования злокачественных опухолей. Во время такой процедуры удаляют часть органа в границах здоровой ткани, с обязательным удалением региональных лимфатических узлов, которые для каждого органа специфичны.

Во всех других случаях хирурги склоняются к органосохраняющей методике. При проведении таких операций используют инвазивные и малоинвазивные способы доступа к оперированному органу. Открытое вмешательство подразумевает разрез мягких тканей на операционном столе. Современная медицина предлагает не такие кардинальные меры, распространенный малоинвазивный метод — эндоскопия. Во время процедуры используют цистоскоп, который вводят в уретру.

Оперирование мужских половых органов

Мужчины часто страдают от повреждения венозного оттока в яичке. Такое заболевание сопровождается сильным отеком. Устранить эту проблему поможет микрохирургическая подпаховая перевязка вен яичек. А также распространенным явлением является водянка яичка. Для лечения проводят процедуру гидроцелектомию.

Нередко при заболеваниях мочевыводящих путей мужчинам проводят пластику отверстия уретры или удаляют излишние образования на головке полового органа. При воспалении простаты применяют трансуретральную резекцию. Некоторым мужчинам нужно провести френулотомию, то есть рассечение уздечка для его удлинения.

Хирургическое лечение почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря

Заболевания органов мочевыделительной системы могут приносить сильные неудобства. Такие симптомы, как затруднительное мочеиспускание, недержание мочи, отеки, выделения из уретры, боли в области поясницы заставляют человека прибегать к хирургическим методам терапии. Операции на мочевом пузыре делаются в таких случаях, как:

  • Повреждение органа. Устраняется с помощью трансуретральной резекции.
  • Камни в полости мочевого пузыря. Ликвидируют через процедуру цистотомию.
  • Патологические каналы в стенках. Проводится лечение методикой Боари.
  • Язвы. Пораженные участки заменяют здоровыми.
  • Отслоение эпителия. Манипуляции проводятся с применением трансуретральной резекции (ТУР).

Хирургические вмешательства в структуру почек проводят с помощью таких методик, как:

  • Нефротомия. Показаниями к операции являются травмы органа, некрозы или злокачественные опухоли.
  • Нефростомия. Удаляют кистообразные образования, камни. Применяют при лечении гидронефроза.

Операции на мочевыводящих путях проводят при развитии таких болезней:

  • Периуретерит. Устраняют с помощью рассечения задней стенки уретры.
  • Повреждение мочеточника. Проводится уретеростомия.
  • Сужение уретры. Ликвидируют при помощи расширения мочеиспускательного канала.

Когда нужна операция на мочевыводящих путях?

– одни из самых распространённых вмешательств в урологической клинике. Вид анестезиологического пособия определяет характер и время операции. При продолжительности не более 20-30 мин (внутренняя уретротомия, рассечение шейки мочевого пузыря, резекции опухоли мочевого пузыря) показано применение комбинированного внутривенного и масочного наркоза с использованием пропофола, кетамина и ингаляционных анестетиков.

При резекции опухоли мочевого пузыря, расположенной на боковой стенке в проекции запирательного нерва, показано применение деполяризующих мышечных релаксантов в момент резекции опухоли. В этом случае проводят ИВЛ с помощью наркозной маски: по окончании операции восстанавливается спонтанное дыхание. Один из вариантов анестезиологического обеспечения подобных операций -использование ларингеальной маски в условиях ИВЛ.

ПОДРОБНОСТИ:   Что такое эко урология

При трансуретральной резекции (ТУР) простаты применяют проводниковую анестезию, возможно применение эпидуральной или спинномозговой анестезии.

В последнее время наиболее показана анестезия, развивающаяся через 3-5 мин после введения 10-15 мг спинального бупивакаина в спинномозговой канал и обеспечивающая хороший симпатический блок в течение 3-4 ч. Спинномозговую пункцию проводят под местным обезболиванием 0,5% 5,0 раствора прокаина на уровне LI-LIV.

С целью медикаментозной седации показано внутривенное введение 3-5 мг мидазолама. Объем внутривенного введения в ходе операции составляет 1500-2000 мл. При невозможности выполнить проводниковую анестезию (болезнь Бехтерева, выраженный остеохондроз) операцию выполняют под наркозом. Возможно применение эндотрахеального наркоза или ларингеальной маски в условиях ИВЛ с использованием пропофола, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов.

В послеоперационном периоде налаживают промывную систему мочевого пузыря 0,9% раствором натрия хлорида, визуально оценивают состав ирригационной жидкости при значительной гематурии производят натяжение трехходового катетера Фолея до прекращения гематурии. Применяют антибиотики, гемостатические препататы, проводят внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл в соотношении 4:1.

Анестезиологическое обеспечение урологических операций определяют объём оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние почек. Перед операцией необходимо определить СКФ, уровень мочевины и креатинина сыворотки крови, клиренс креатинина в связи с тем, что выведение многих лекарственных препаратов, применяемых для наркоза, происходит через почки, а при снижении их функции накапливаются препараты и их метаболиты. Всем пациентам за 30-40 мин до операции проводят премедикацию внутримышечно атропин, тримеперидин и дифенгидрамин.

Перед вводным наркозом необходимо наладить мониторинг неинвазивного АД и пульсоксиметрии. Постоянное интраоперационное наблюдение необходимо для проведения своевременной патогенетически обоснованной терапии, введения препаратов для наркоза, оценки адекватности проводимого обезболивания. При небольших по объёму и травматичности операциях (циркумцизио.

По окончании операции пациента переводят в палату пробуждения. Возможные осложнения раннего послеоперационного периода – рвота и нарушение дыхания, поэтому пациентам с повышенным рвотным рефлексом в начале наркоза внутривенно следует ввести высокоселективные блокаторы 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон).

Реконструктивные операции на верхних и нижних мочевыводящих путях проводят под эндотрахеальным наркозом. Перед операцией необходимо катетеризировать периферическую или центральную вену, наладить мониторинг неинвазивного АД, ЭКГ, пульсоксиметрии и капнографии.

Для вводного наркоза применяют внутривенное введение бромдигидро-хлорфенил-бензодиазепинона, пропофола, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов. Одна из возможных схем вводного наркоза: мидазолам 5 мг, пропофол 150-200 мг, пипекурония бромид 1-2 мг, фентанил 4-6 мл, суксаметония хлорид 2 мг/кг. После этого производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ.

ПОДРОБНОСТИ:   Увт терапия в урологии

Поддерживают анестезию фракционным введением пропофола и фентанила; ингаляционно в дыхательный контур подают севофлурал 1,5-2,5 об%; миорелаксацию поддерживают дробным введением 1-2 мг пипекурония бромида. В последнее время в клиническую практику внедрён новый ингаляционный анестетик севофлуран, имеющий ряд преимуществ по сравнению с галотаном.

Операционную кровопотерю восполняют коллоидными (декстран, гидроксиэтилкрахмал) и кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера. трисоль) в режиме умеренной гиперволемической гемодилюции. Гемотрансфузия показана при кровопотере более 15-20% объёма циркулирующей крови (ОЦК).

В большинстве случаев по окончании операции восстанавливаются мышечный тонус и самостоятельное адекватное дыхание, что является показанием к экстубации трахеи. В случае отсутствия восстановления мышечного тонуса и самостоятельного дыхания пациента переводят в отделение реанимации на продлённой ИВЛ; экстубацию трахеи и перевод на самостоятельное дыхание проводят при восстановлении указанных параметров.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде: антибиотикотерапия, введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл и соотношении 4:1. назначение комплекса витаминов. Непременное условие своевременной корригирующей терапии – контроль электролитного состава плазмы крови, показателей кислотно-основного состояния, азот выделительной функции почек и гемокоагуляции.

При выполнении радикальных онкоурологических операций, связанных с заболеванием мочевого пузыря и предполагающих выполнение цистэктомии и выполнение кишечной пластики для создания орто- или гетеротопического резервуара (операция Штудера, Бриккера и т.д.), показано комбинированное анестезиологическое пособие, включающее продлённую катетеризацию эпидурального пространства на 4-5 дней с эндотрахеальным наркозом.

До начала операции под местным обезболиванием 0.5% 10 мл раствором прокаина производят пункцию и катетеризацию центральной вены, начинают введение 500 мл раствора Рингера, после этого выполняют пункцию эпидурального пространства на уровне LI-LII или LII-LIII. Краниально на глубину 2-3 см проводят эпидуральный катетер, по которому вводят тест-дозу местного анестетика – бупивакаина или ропивакаина. После проведения вводного наркоза, приблизительная схема которого указана выше, проводят интубацию трахеи и переводят больного на ИВЛ.

В ходе оперативного вмешательства адекватность анестезиологического пособия обеспечивается сочетанным применением проводниковой анестезии и эндотрахеального наркоза. Умеренная гиперволемическая гемодилюция за счёт своевременного восполнения операционной кровопотери коллоидными и кристаллоидными кровезаменителями, а при кровопотере, превышающей 15-20% ОЦК, трансфузия плазмы крови и эритроцитарной массы позволяет поддерживать показатели центральной гемодинамики и газообмена на оптимальном уровне на всех этапах операции.

В послеоперационном периоде терапия направлена на обеспечение адекватного внутривенного питания в течение 5-6 дней и введения альбумина. Послеоперационное обезболивание включает парентеральное применение наркотических и ненаркотических анальгетиков в комплексе с введением местных анестетиков в эпидуральное пространство.

Для профилактики тромбэмболических осложнений назначают подкожное введение надропарина кальция или эноксапарина натрия. Инфузионную терапию продолжают в течение 6-8 сут. Во время терапии постоянно контролируют электролиты плазмы крови, кислотно-основное состояние, азот выделительную функцию почек, общий белок и его фракции, показатели гемокоагуляции.

ПОДРОБНОСТИ:   Диамед - Запись к врачу онлайн в день обращения

Наиболее опасное осложнение оперативных вмешательств на органах мочевыделительной системы бактериотоксический шок. Несмотря на введение больным с шоком всего арсенала средств современной терапии, не удается снизить летальность достигающую 50% в течение 2-3 сут с момента возникновения, а при декомпенсированной недостаточности трёх и более жизненно важных органов погибают 100% больных.

Лечение бактериотоксического шока направлено на снижение концентрации эндотоксина и биологически активных веществ в сосудистом русле для улучшения кровообращения на микроциркуляторном уровне и поддержания функционального состояния сердечно-сосудистой системы в пределах, достаточных для обеспечения кровотока, снабжения тканей кислородом и питательными веществами жизненно важных органов.

Консервативная терапия не позволяет быстро и эффективно уменьшить концентрацию бактериального эндотоксина и разорвать порочный круг патологического процесса при бактериотоксическом шоке. Часто развивающаяся недостаточность функции почек ограничивает возможности инфузионной терапии в связи с опасностью гипергидратации.

Интенсивная терапия и реанимация при гнойно-воспалительных осложнениях

– острый пиелонефрит;
– карбункул почки;
– острый уретрит;
– острый простатит.

Клиническая картина бактериотоксического шока: озноб, гипертермия до 38-39 0С; сухие и тёплые в первые часы заболевания кожные покровы становятся бледными, холодными и влажными. В анализах крови: высокий лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 30-40% и возростание скорости оседаниея эритроцитов (СОЭ) до 50-60 мм/ч.

Тяжесть состояния больного в первые часы развития шока на фоне нестабильности гемодинамики требует проведения комплекса неотложных реанимационных мероприятий, направленных на стабилизацию показателей центральной гемодинамики для выведения больного из сосудистого коллапса и незамедлительного проведения экстренной сорбционной детоксикации.

Выведение бактериальных токсинов и других факторов эндогенной интоксикации из циркулирующей крови способствует улучшению реологических свойств крови, её периферической и органной циркуляции, активации механизмов иммунной защиты. Всё это приводит к улучшению функционального состояния жизненно важных органов и положительно влияет на исход заболевания.

Проведение эфферентной детоксикации у больных бактериотоксическим шоком не оказывает отрицательной влияния на параметры центральной гемодинамики. АГ, одно из проявлений шока, – не противопоказание к эфферентной детоксикации, т.к. нестабильность показателей гемодинамики может быть ликвидирована в ходе самого сеанса детоксикации или в ближайшие часы благодаря быстрому выведению эндотоксина. Неоправданная отсрочка применения эфферентных методов детоксикации у больных с шоком только ухудшает прогноз заболевания.

Высокая эффективности гемосорбции, плазмафереза и плазмасорбции у больных с выраженным эндотоксикозом определяется спектром удаляемых сорбентом соединений (средние молекулы, грамотрицательный эндотоксин и др.), что в большинстве случаев способствует восстановлению или нормализации функций жизненно важных органов и позволяет рассматривать данную процедуру как патогенетически обоснованный метод лечения этой категории больных.

Н.А. Лопаткин

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector