Опухоли мочевого пузыря урология

Что такое рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря — медицинский термин, описывающий злокачественное новообразование из ткани мочевого пузыря, склонное распространяться на близлежащие органы. Опухоль чаще всего происходит из внутреннего слоя — слизистой оболочки.

Злокачественное новообразование мочевого пузыря в четыре раза чаще встречается среди мужчин, и в 60 раз чаще поражает взрослых людей. Подобные опухоли у детей — явление редкое, чаще наблюдаются у мальчиков. Рак мочевого пузыря прочно удерживает второе место в структуре онкологической патологии после самых распространённых видов: опухолей желудка, пищевода, лёгких, гортани.

Злокачественные новообразования мочевого пузыря подразделяются на несколько основных видов:

  1. По источнику развития злокачественных клеток опухоль подразделяется на:
    • первичную, родоначальником которой являются собственные ткани мочевого пузыря;
    • вторичную, при которой мочевой пузырь является местом локализации метастазов (вторичных очагов) злокачественного процесса, протекающего в другом органе.
  2. По виду ткани, из которой образовалась опухоль, рак мочевого пузыря подразделяется на:
  3. По конкретному виду клеток опухоли рак мочевого пузыря подразделяется на:
  4. По типу роста опухоль подразделяется на два вида:
    • неинвазивный, преимущественно распространяющийся в пределах одного слоя стенки мочевого пузыря;
    • инвазивный, склонный прорастать во все слои стенки мочевого пузыря.

Степень распространённости опухолевого процесса определяется по системе TNM:

  1. Латинская буква Т обозначает первичный очаг опухоли:
    • Tis — начальная стадия процесса внутри одного слоя стенки мочевого пузыря (опухоль «на месте»);
    • Т1 — очаг опухоли вышел за границы эпителия;
    • Т2- опухоль проросла мышечный слой стенки мочевого пузыря;
    • Т3 — опухоль прорастает стенку мочевого пузыря насквозь;
    • Т4 — опухоль прорастает в соседние органы.
  2. Латинская буква N обозначает распространение опухоли в ближайшие лимфатические узлы:
    • N0 — опухоль не затрагивает лимфатические узлы;
    • N1 — клетки опухоли присутствуют в единственном лимфатическом узле;
    • N2 — клетки опухоли содержатся в нескольких лимфатических узлах;
    • N3 — клетки опухоли распространились на лимфатические узлы за пределами малого таза.
  3. Латинская буква М обозначает наличие вторичных очагов опухоли в других органах:

Патогенез опухолей мочевого пузыря

опухоли мочевого пузыря урология

По-видимому, не случайно опухоли значительно чаще возникают в мочевом пузыре, чем в лоханке и мочеточнике, и, как правило, локализуются в области треугольника или шейки пузыря, где соприкосновение слизистой оболочки с мочой бывает наиболее продолжительным. Значением стаза мочи может быть объяснена большая частота возникновения опухолей мочевого пузыря у мужчин в пожилом возрасте.

Согласно современным данным, в генезе опухолей мочевого пузыря важное значение имеют и канцерогенные факторы окружающей человека среды, главным образом дым, выхлопные газы автотранспорта и т. ц. Сравнительно большое число курильщиков среди больных раком мочевого пузыря позволяет считать, что имеется определенная связь между курением и возникновением опухолей мочевого пузыря.

Причины и факторы развития патологии

Немаловажную роль в онкологическом процессе играет система иммунитета. Именно на неё возложена в организме главная задача — распознавание своих и чужих. К последним относятся и собственные клетки с генетическими поломками. В норме все они должны ликвидироваться иммунитетом. Однако при онкологическом заболевании опухолевые клетки ускользают от подобного влияния.

В развитии рака мочевого пузыря немаловажную роль играет ряд факторов:

  • работа во вредных условиях труда — печатном, литейном, металлургическом, лакокрасочном производстве;
  • контакт с особыми химическими веществами, вызывающими генные мутации (канцерогенами) – фенолами, индолом, скатолом;
  • задержка мочи по различным урологическим причинам (сужения уретры, аденома простаты);
  • курение, которое троекратно увеличивает риск развития злокачественной опухоли;
  • ионизирующее излучение — работа с источниками радиоактивности, лучевая терапия;
  • приём определённых лекарств — обезболивающих, противоопухолевых средств;
  • паразитарное заболевание мочевого пузыря — шистосомоз (патология распространена в жарких странах Африки и Азии);
    Шистосомоз (схема)
    Шистосомоз — паразитарная болезнь, распространённая в тропических регионах
  • неблагоприятная экологическая обстановка.

Причины развития опухолей мочевого пузыря достоверно не выяснены. Большая значимость в вопросах этиологии отводится воздействию производственных вредностей, в частности, ароматических аминов (бензидина, нафтиламина и др.), поскольку высокий процент новообразований диагностируется у рабочих, занятых в лакокрасочной, бумажной, резиновой, химической промышленности.

Провоцировать образование опухолей может длительный застой (стаз) мочи. Содержащиеся в моче ортоаминофенолы (продукты конечного обмена аминокислоты триптофана) вызывают пролиферацию эпителия (уротелия), выстилающего мочевыводящий тракт. Чем дольше моча задерживается в мочевом пузыре и чем выше ее концентрация, тем более выражено опухолегенное действие содержащихся в ней химических соединений на уротелий. Поэтому в мочевом пузыре, где моча находится сравнительно долго, чаще, чем в почках или мочеточниках, развиваются различного рода опухоли.

У мужчин в связи с анатомическими особенностями строения мочеполового тракта довольно часто возникают заболевания, нарушающие отток мочи (простатит, стриктуры и дивертикулы мочеиспускательного канала, аденома простаты, рак предстательной железы, мочекаменная болезнь) и существует большая вероятность развития опухолей мочевого пузыря.

Этиология опухолей мочевого пузыря

В настоящее время наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Во второй половине XIX века было обращено внимание -на частое возникновение новообразований мочевого пузыря у рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В дальнейшем было установлено, что не сами канцерогенные ароматические амины β-нафтиламин, бензидин), а их конечные метаболиты (вещества типа ортоаминофенолов) вызывают образование опухолей мочевого пузыря.

Эритроциты в осадке мочи под микроскопом

Затем выяснилось, что большим сходством с дериватами ароматических аминов обладают некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена веществ в человеческом организме, главным образом метаболиты триптофана типа ортоаминофенолов (скатол, индол и т. п.), обладающие канцерогенными свойствами. Указанные эндогенные канцерогенные ортоаминофенолы постоянно находятся в моче здоровых людей. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в пузыре.

Классификация

По морфологическому критерию все доброкачественные опухоли мочевого пузыря делятся на эпителиальные и неэпителиальные. Подавляющая часть новообразований (95%) – эпителиальные. К доброкачественным эпителиальным неоплазиям относятся папилломы и полипы. Эти типы опухолей имеют много переходных форм и довольно часто малигнизируются.

Наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря, предложенная Международным противораковым союзом (рис. 134). Она включает три компонента, отражающих степень распространенности бластоматозного процесса в мочевом пузыре и за его пределами: стадию первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов.

Стадию рака в пузыре обозначают буквой Т с соответствующей цифрой (1, 2, 3 или 4), поражение регионарных лимфатических узлов — N, наличие отдаленных метастазов — М. Отсутствие метастазов и поражения лимфатических узлов обозначают цифрой 0 (N0, М0), наличие их — цифрой 1 (N1, M1), а отсутствие необходимых данных обследования — буквой X (Nx, Мх).

Рис. 134. Международная классификация опухолей мочевого пузыря. Объяснение в тексте.

Т1 —раковая опухоль мочевого пузыря, которая поражает слизистую оболочку и инфильтрирует субэпителиальную соединительную ткань, разрушая базальную мембрану;Т2— опухоль, неглубоко инфильтрирующая мышечный слой;Т3 — опухоль, прорастающая всю толщу мышечной стенки;Т4— опухоль, инфильтрирующая всю стенку мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку или соседние органы.

Признаки заболевания

В течение нескольких лет, при медленном прогрессировании рака, вышеперечисленные симптомы могут оставаться единственными. Они могут дополняться острой задержкой мочи и возникновением почечной колики из-за закупорки мочеиспускательного канала свернувшейся кровью. Однако возникает такая ситуация достаточно редко.

КТ-картина рака мочевого пузыря

Местные симптомы, возникающие из-за поражения мочевого пузыря, дополняются признаками «опухолевой интоксикации»:

  • слабостью, которая сохраняется на протяжении недель и месяцев;
  • расстройством сна;
  • небольшой лихорадкой (37,1–37,6) в течение долгого времени (месяцы);
  • постепенным снижением веса — на 1–2 кг в месяц, при сохранении прежнего режима питания и физических нагрузок.

Они проявляются при разных стадиях, но обязательно сопровождают Т3 и Т4.

Этот этап характеризуется рядом дополнительных симптомов, помимо вышеперечисленных. Из-за поражения лимфоузлов, расположенных в полости таза, появляются сильные отёки на ногах и промежности (особенно в области мошонки/больших половых губ).

Прорастание рака в жировую клетчатку и ближайшие органы приводит к развитию хронических болей в надлобковой области, тупого характера, средней или малой интенсивности, усиливающихся при мочеиспускании, натуживании и физических усилиях.

Метастазы в отдалённые органы приводят к снижению их функции и полиорганной недостаточности. Могут возникать следующие симптомы:

  • нарушения дыхания;
  • нерегулярное усиленное сердцебиение;
  • снижение иммунитета.

Именно это состояние является основной причиной смерти больных раком.

Симптоматика и клиническое течение опухоли мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря часто развиваются незаметно. Наиболее характерными клиническими проявлениями служат гематурия и дизурические расстройства. Наличие крови в моче может выявляться лабораторно (микрогематурия) или быть видимым глазом (макрогематурия). Гематурия может быть однократной, периодической или длительной, но всегда должна являться поводом для незамедлительного обращения к урологу.

ПОДРОБНОСТИ:   Клиники казани урология адреса

Дизурические явления обычно возникают при присоединении цистита и выражаются в учащении позывов на мочеиспускание, тенезмах, развитии странгурии (затрудненного мочеиспускания), ишурии (острой задержке мочеиспускания). Боли при опухолях мочевого пузыря, как правило, ощущаются над лобком и в промежности и усиливаются в конце мочеиспускания.

Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. При неинфильтрирующих новообразованиях дизурии может и не быть. Гематурия — более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли (папилломы) при сокращении мочевого пузыря.

Гематурия при опухолях мочевого пузыря бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Реже наблюдается микроскопическая гематурия (эритроци- турия).Длительность и частота кровотечения при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах.

Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней и даже несколько недель подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и неправильной формы.

В отдельных случаях интенсивность кровотечения из опухоли мочевого пузыря настолько велика, что пузырь заполняется большим количеством сгустков, затрудняющих мочеиспускание или даже вызывающих острую полную задержку его (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). Помимо гематурии, могут отмечаться и другие патологические изменения мочи.

Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает щелочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли — фосфаты.

Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем.Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных узлов или ветвей.

Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырновлагалищных или пузырно-прямокишечных свищей.Инфильтрирующий рост опухоли может вызвать сдавление устья мочеточника, сопровождающееся болями в области почки, развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита. При сдавлении устьев обоих мочеточников к этим явлениям присоединяются признаки почечной недостаточности вплоть до развития уремии.

Диагностика опухоли мочевого пузыря

Для выявления и верификации опухолей мочевого пузыря производится УЗИ, цистоскопия, эндоскопическая биопсия с морфологическим исследованием биоптата, цистография, КТ. УЗИ мочевого пузыря является неинвазивным скрининговым методом для диагностики новообразований, выяснения их расположения и размеров.

Основная роль среди визуализирующих исследований мочевого пузыря отводится цистоскопии – эндоскопическому осмотру полости пузыря. Цистоскопия позволяет осмотреть стенки мочевого пузыря изнутри, выявить локализацию опухоли, размеры и распространенность, выполнить трансуретральную биопсию выявленного новообразования. При невозможности забора биоптата прибегают к выполнению цитологического исследования мочи на атипические клетки.

Среди лучевых исследований наибольшее диагностическое значение придается экскреторной урографии с нисходящей цистографией, позволяющим дополнительно оценить состояние верхних мочевыводящих путей. В процессе диагностики опухолевые процессы следует дифференцировать с язвами мочевого пузыря при туберкулезе и сифилисе, эндометриозом, метастазами рака матки и прямой кишки.

В задачи диагностики новообразования мочевого пузыря входит не только распознавание наличия опухоли, но и определение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря в окружности опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия метастазов. Все это требует детального исследования не только мочевых органов, но и других органов и систем.

Пальпация. В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой — через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза.

При такой пальпации можно определить плотный инфильтрат в области мочевогоиузыря, распространение его в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку, кости таза.Труднее всего прощупать опухоль, расположенную в области шейки мочевого пузыря, позади лонного сочленения.

Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: 1) наличие крупных клеток; 2) полиморфизм клеток;

3) различия размеров клеток; 4) изменения ядра. Большее значение для диагностики имеет обнаружение компактных групп злокачественных клеток или мелких фрагментов раковой ткани, нежели отдельных клеток.Цитологическое исследование осадка мочи является важным вспомогательным методом диагностики опухолей мочевого пузыря, приобретающим особое значение в тех случаях, когда цистоскопия и другие методы урологического обследования неприменимы. Однако отрицательные результаты исследования не означают отсутствия опухоли.

Цистоскопия. Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников.При неинфильтрирующих опухолях мочевого пузыря цистоскопия технически проста и дает демонстративную картину.

Более трудной цистоскопия становится при инфильтрирующих опухолях мочевого пузыря, препятствующих проведению инструмента (при локализации в шейке), уменьшающих вместимость пузыря, сопровождающихся профузной гематурией.Неинфильтрирующие папиллярные опухоли мочевого пузыря при цистоскопии имеют вид ворсинчатых образований на тонкой ножке, с длинными нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень.

Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Сквозь стенку ножки опухоли или длинных ворсин ее иногда просвечивает древовидно ветвящийся кровеносный сосуд. Начальным признаком инфильтрации подслизистого слоя является усиленная инъекция кровеносных сосудов в окружности опухоли.По мере нарастания инфильтрации ножка опухоли укорачивается, постепенно сливается с массой опухоли и становится неразличимой.

Опухоль оказывается расположенной на широком основании, окружающая ее слизистая оболочка буллезно отечна и гиперемирована. Опухоль принимает вид мясистого образования, лишенного ворсин, местами распадающегося и покрытого фиброзными наложениями или инкрустированного солями; границы опухоли плохо различимы среди окружающего ее отека.

При расположении опухоли вблизи устья мочеточника оно представляется отечным или зияющим, иногда асимметрично расположенным или совсем неразличимо. Значительно реже инфильтрирующая опухоль пузыря с самого начала имеет широкое основание и лишена ворсин (солидный, или первично инфильтрирующий, рак пузыря).

Она почти не вдается в просвет пузыря, распространяясь только в толщу .его стенки. Такие опухоли симулируют очаговый или язвенный цистит, их трудно распознавать.При множественных новообразованиях мочевого пузыре отдельные опухоли могут располагаться в различных его участках и иметь неодинаковую форму и величину (рис. 135, см. цвет. вкл.).Новообразования в дивертикуле мочевого пузыря, а также небольшая первично инфильтрирующая опухоль могут быть при цистоскопии просмотрены.

Рис. 136. .

Эндовезикальная биопсия оказывает помощь при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Однако для установления доброкачественности или злокачественности опухоли этот метод непригоден, так как через операционный цистоскоп можно получить для исследования лишь поверхностные участки опухоли, ее ворсины, а малигнизация всегда начинается в глубине опухоли, в ее основании и подлежащей ткани.

В связи с этим эндовезикальную биопсию опухолей мочевого пузыря в последнее время производят главным образом для дифференциальной диагностики.Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних мочевых путей.

При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизмененными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъеденность контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лонным сочленением) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли (рис. 136).

При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону.Метод полицистографии, заключающийся в выполнении серии цистограмм на одной пленке при различном наполнении мочевого пузыря раствором рентгеноконтрастного вещества, позволяет судить об эластичности и подвижности стенок мочевого пузыря.

При прорастании стенки пузыря опухолью возникает ригидность пораженного участка, препятствующая его расправлению.Наиболее ценные сведения о форме, величине и количестве опухолей мочевого пузыря, их расположении получают с помощью осадочной цистографии (с сульфатом бария и кислородом). Наиболее демонстративное изображение достигается при папиллярных опухолях, при которых бариевая взвесь в большом количестве оседает на многочисленных длинных ворсинах и между ними.

ПОДРОБНОСТИ:   Дистанционная литотрипсия (ударно-волновая), отзывы

Представление о глубине погружного роста опухоли можно получить, используя сочетание осадочной цистографии с перицистографией. Кислород вводят в околопузырное пространство путем пункции позадилобкового пространства, через запирательное отверстие, через промежность. Меэвду газом, располагающимся вокруг мочевого пузыря, и газом в его полости видна стенка пузыря во фронтальной плоскости.

Экскреторная урография дает представление о наличии или отсутствии папиллярной опухоли лоханки и мочеточника, функциональной способности почек, динамике опорожнения и анатомических изменениях почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. При поздних снимках на нисходящей цистограмме может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря.

Рис. 137. Тазовая венограмма при раке мочевого пузыря.

Рис. 138. Лимфограммы при раке мочевого пузыря.А —сосудистая фаза: деформация лимфатических сосудов; Б — аденографическая фаза: дефекты наполнения .в лимфатических узлах.

Тазовая венография выявляет признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в околопузырную клетчатку: одностороннее заполнение тазовых вен, избыточное развитие мелкой венозной сети, смещение сосудистых коллекторов в латеральную сторону, деформацию париетальных вен таза, полулунные дефекты наполнения в них (рис. 137).

Тазовую артериографию также применяют для определения степени распространенности опухолевого процесса в стенке мочевого пузыря и вне его. При неинфильтрирующей опухоли пузыря изображение крупных артерий таза не изменено, а на месте опухоли отмечается винтообразный ход пузырных артерий. Для инфильтрирующей опухоли пузыря характерна картина пронизывания опухолевого инфильтрата множеством сосудов.

В последние годы артерио- и венографию таза в диагностике опухолей мочевого пузыря применяют редко в связи с внедрением ультразвуковых методов исследования (см. ниже).Лимфангиоаденография позволяет обнаруживать метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления рентгеноконтрастного вещества в них.

Консервативное лечение опухоли мочевого пузыря

Лечение рака мочевого пузыря подразумевает использование нескольких видов воздействия на опухоль. Тактика определяется врачом-урологом индивидуально в зависимости от стадии и распространения злокачественного новообразования.

Оперативное

Оперативное вмешательство — основной способ лечения рака мочевого пузыря. При небольших размерах опухоли, не затрагивающей мышечный слой стенки, можно ограничиться удалением только участка стенки пузыря (резекцией). Этот тип операции происходит без разрезов при помощи специального инструмента, вводимого через уретру.

При значительном распространении онкологического процесса справиться с опухолью поможет только радикальное удаление мочевого пузыря — цистэктомия. В дополнение часто применяется иссечение простаты, матки с придатками, ближайших лимфоузлов.

Вторым этапом необходимо создать новый резерв для хранения и отведения мочи. Чаще всего для этой цели используется участок кишечника. При сохранении целостности уретры пациент сможет впоследствии контролировать мочеиспускание. В противном случае отток мочи осуществляется через отверстие в передней стенке живота в специальный приёмник.

В случае обширного распространения опухоли, в том числе на уретру, отток мочи осуществляется наружу через специально отверстие над лобком — эпицистостому. Радикальное вмешательство в этой ситуации не проводится. При распаде опухоли для остановки кровотечения из её сосудов используется цистоскопия, дополненная прижиганием (коагуляцией) проблемного участка.

Медикаментозное

Назначение противоопухолевых препаратов преследует цель уменьшить количество злокачественных клеток и степень распространённости процесса. Химиотерапия применяется как до проведения операции, так и после неё для профилактики рецидива заболевания. Используются следующие препараты:

  • Цисплатин;
  • Доксорубицин;
  • Фарморубицин;
  • Винбластин;
  • Винкристин;
  • Метотрексат;
  • Циклофосфамид;
  • Митомицин.

Лечения бессимптомных неэпителиальных опухолей обычно не требуется. Пациентам рекомендуется наблюдение врача-уролога с выполнением динамического УЗИ и цистоскопии. При полипах и папилломах мочевого пузыря выполняется операционная цистоскопия с трансуретральной электрорезекцией или электрокоагуляцией опухоли.

Реже (при язвах, пограничных новообразованиях) возникает необходимость в трансвезикальной (на открытом мочевом пузыре) электроэксцизии опухоли, частичной цистэктомии (открытой резекции стенки мочевого пузыря) или трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря.

Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой и медикаментозной терапии.

Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы. Однако после электрокоагуляции нередко наблюдаются рецидивы опухоли и обсеменение слизистой оболочки мочевого пузыря, поэтому данный метод лечения рекомендуется применять только у пожилых или ослабленных больных.

В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электрокоагуляции в настоящее время используют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря.Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа — проволочными петлями, через которые проходит электрический ток.

Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей.Трансуретральную электрорезекцию применяют в основном при небольшие опухолях, расположенных в области треугольника Льето, шейки или на боковых стенках вблизи шейки мочевого пузыря, т. е.

в участках, доступных для данного метода. Он, несомненно, более радикален и абластичен, чем электрокоагуляции опухоли, и должен применяться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии инфильтрирующего роста опухоли мочевого пузыря, но более обширное оперативное вмешательство слишком рискованно из-за тяжелого состояния больного.

Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опухоли током высокой частоты. Данный метод применяют по тем же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима (стриктура мочеиспускательного канала, уменьшение вместимости мочевого пузыря, гематурия и т. п.).

Резекция мочевого пузыря. При всем многообразии способов борьбы с опухолями мочевого пузыря существует один основной принцип. Он может быть сформулирован следующим образом: необходимо стремиться к полному удалению или разрушению опухоли, сохранив при этом нормальную структуру и функцию мочевого пузыря.

Широко распространенный в онкологической хирургии метод иссечения части органа, пораженной злокачественной опухолью, в пределах здоровых тканей — резекция — нашел применение и при раке мочевого пузыря. Достоинством его является сохранение органа и нормального мочеиспускания.Трансвезикальную резекцию в пределах слизистой оболочки с подслизистым слоем применяют при ограниченных неинфильтрирующих поверхностных опухолях мочевого пузыря в тех случаях, когда из-за кровоточивости опухоли, значительных ее размеров или локализации затруднена трансуретральная электрорезекция.

При инвазии опухоли в стенку пузыря производят резекцию всех ее слоев вместе с опухолью. Опухоли, расположенные на передней или переднебоковой стенках, не захватывающие и не инфильтрирующие ни устьев мочеточника, ни шейки мочевого пузыря, наиболее доступны для резекции.Для этой операции делают продольный срединный или дугообразный надлобковый разрез передней брюшной стенки.

После обнажения передней стенки мочевого пузыря производят мобилизацию той его половины, где располагается опухоль. При этом острым и тупым путем отделяют верхушку мочевого пузыря от брюшины и пересекают урахус. С целью тщательного гемостаза перевязывают верхние, а иногда и нижние пузырные артерии и вены.

После мобилизации мочевого пузыря его широко вскрывают поперечным разрезом и иссекают сегмент стенки мочевого пузыря, где располагается опухоль. Разрез должен проходить через все слои стенки пузыря на расстоянии не менее 2 см от края опухоли. Образовавшийся дефект стенки пузыря ушивают двухрядными узловыми кетгутовыми швами (рис. 140, см. цвет. вкл.).

Операцию заканчивают эпицистостомией. К месту резекции подводят целлофаново- или резиново-марлевый тампон и резиновую дренажную трубку. В случае необходимости клетчатку таза дренируют через запирательное отверстие.При вовлечении в опухолевый инфильтрат мочеточникового устья или расположении его вблизи опухоли наряду с резекйией мочевого пузыря производят уретероцистоанастомоз.

Для этого выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его, отступя 3 см от места впадения в пузырь. Затем пересаживают мочеточник в оставшуюся часть мочевого пузыря (рис. 141, см. цвет. вкл.).При локализации опухоли на верхушке мочевого пузыря резекцию его выполняют с удалением покрывающей верхушку брюшины и урахуса.

В послеоперационном периоде тампон, подведенный к резецированной стенке мочевого пузыря, удаляют через 2—3 сут, а резиновую дренажную трубку из паравезикального пространства — на 11—12-й день, т. е. к моменту заживления раны пузыря и формирования рубца. В случае несостоятельности шва мочевого пуз ыря и подтекания мочи в рану дренаж удаляют после прекращения выделения по нему мочи.

При послеоперационном ведении больных, перенесших резекцию мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом, требуется постоянное внимание к функции интубирующей мочеточник дренажной трубки. Последнюю оставляют с целью предотвращения несостоятельности пузырно-мочеточникового соустья и создания более благоприятных условий для формирования анастомоза, которое завершается к концу 2-й недели послеоперационного периода.

Интубирующую трубку можно удалить по истечении этого срока.Если резекция мочевого пузыря не может быть выполнена из-за больших размеров опухоли, тотального поражения мочевого пузыря, поражения его шейки, производят цистэктомию. Эта операция сама по себе является травматичным вмешательством, кроме того, ее обычно производят при далеко зашедшем раке мочевого пузыря, когда в той или иной степени инфильтрирована клетчатка таза.

Цистэктомия возможна только при условии отведения мочи из почек (путем пересадки мочеточников в кишечник, кожу или другими способами).Предоперационная подготовка. Подготовка больных, которым предстоит цистэктомия с уретеросигмоанастомозом, включает комплекс мероприятий, состоящих из общеукрепляющей терапии (переливание крови, кровезаменителей, белковых препаратов, лекарственные средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой и легочной систем) и подготовки кишечника.

ПОДРОБНОСТИ:   Лекарства при простатите: мазь Вишневского

В течение недели ежедневно назначают сифонные клизмы, шадящую, безбелковую и лишенную клетчатки диету; антибактериальные средства для подавления флоры кишечника (энтеросептол по 0,5 г 3 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день), а за 3 дня до операции — препараты опия (настойка опия простая по 10 капель — 2—3 раза в день) с целью предотвращения эвакуации содержимого кишечника в его нижние отделы в ближайшем послеоперационном периоде.

Цистэктомию обычно сочетают с уретеросигмоанастомозом или уретерокутанеостомией. Операцию производят одно- или двухмо- ментно. Чаще вначале пересаживают мочеточники в кишку, кожу либо изолированный сегмент подвздошной кишки, имплантированный одним концом в кожу (операция Бриккера), а затем производят цистэктомию.

Послеоперационная летальность колеблется от 5 до 15%.Цистэктомию выполняют из надлобкового дугообразного или продольного разреза. Производят мобилизацию всего мочевого пузыря, осуществляя тщательный гемостаз путем перевязки пузырных артерий и вен. Если уретеросигмоанастомоз или уретерокутанеостомию ранее не производили, то пересекают оба мочеточника в нижней их трети, а у мужчин — и семявыносящие протоки.

Оперативное лечение опухоли мочевого пузыря

При методе Тихова брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. В области расположения общей подвздошной артерии, соответственно plicae uretericae, находят мочеточник, просвечивающий через брюшину в виде беловатожелтоватого тяжа. Над мочеточником вскрывают брюшину на протяжении 4—5 см и тупым путем высвобождают его из брюшной клетчатки.

Мочеточник должен быть выделен вместе с окружающей его клетчаткой. Ближе к мочевому пузырю мочеточник перевязывают двумя лигатурами, между которыми его пересекают. Мочеточники подводят к боковой поверхности кишки экстраперитонеально. Центральный отрезок мочеточника фиксируют 3—4 швами к переднебоковой стенке сигмовидной кишки.

Вблизи нижнего фиксирующего шва вскрывают кишку разрезом длиной 1 см. Через образованное в кишке отверстие проводят центральный конец мочеточника длиной1—1,5 см и кишечную рану зашивают узловыми швами, захватывая в первый шов ад- вентицию мочеточника, во второй — серозно-мышечный его слой. Рану брюшинного листка ушивают узловыми швами.

Противоположный мочеточник пересаживают в кишку тем же способом.Операция Миротворцева отличается от операции Тихова тем, что мочеточник не имплантируют в просвет кишки, а анастоМозируют с ней по типу конец в бок.Пересадку мочеточников в кожу применяют при невозможности произвести уретеросигмоанастомоз, в частности при резко нарушенном тонусе мочеточников.

При уретерокутанеостомии мочеточники могут быть выведены в кожу в надлобковой, подвздошной или поясничной области. Учитывая место пересадки мочеточника, производят разрезы в соответствующих местах брюшной стенки. Обнажив мочеточник, выделяют его с окружающей клетчаткой. Наложив лигатуру на мочеточник ближе к мочевому пузырю, пересекают его на 1 см выше лигатуры.

Центральный конец пересеченного мочеточника выводят в кожу и фиксируют несколькими швами к мышцам и апоневрозу брюшной стенки. Рану брюшной стенки послойно зашивают. Фиксировать мочеточник надо таким образом, чтобы он выстоял на 2 — 2,5 см над уровнем кожи. Выстоящий над кожей сегмент мочеточника выворачивают в виде манжетки и фиксируют узловыми шелковыми швами к краям кожной раны.

В просвет мочеточника вводят полиэтиленовую трубку, по которой моча будет выделяться в мочеприемник.Послеоперационный период у больных, перенесших уретеросигмоанастомоз, как правило, протекает тяжело. Это бывает обусловлено тяжестью выполненной операции и интоксикацией в результате основного заболевания.

В сигмовидной кишке оставляют толстую дренажную резиновую трубку. Интубирующие мочеточники дренажные трубки сохраняют при удовлетворительной функции до 12—14-го дня, т. е. в течение времени, необходимого для формирования мочеточниково-кишечного соустья. После их извлечения в целях предотвращения в ближайшем послеоперационном периоде кишечно-мочеточникового рефлюкса оставляют в сигмовидной кишке дренаж для пассивного выведения кишечного содержимого.

Сроки дренирования кишечника определяют индивидуально в каждом случае, иногда оно продолжается в течение длительного времени (до 30—40 дней) в зависимости от состояния тонуса верхних мочевых путей. После уретерокутанеостомии от функции мочеточниковых дренажных трубок в послеоперационном периоде зависит исход проведенной пластической операции.

Недостаточная их функция приводит к несостоятельности анастомоза, некрозу дистальных отделов мочеточников. После формирования кожно-мочеточниковых соустьев, т. е. к 13—15-му дню, при благоприятном течении послеоперационного периода возможна смена интубирующих мочеточник дренажных трубок, которые остаются у больного пожизненно.

Промывание этих трубок следует выполнять при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, а при закупорке (солями, слизью и т. п.) тотчас производить их смену.Паллиативные операции. При полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады пузыря сгустками крови бывает необходима экстренная эпицистостомия.

При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие сдавления опухолью мочеточников и присоединении гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азотемии показана пиело- или нефростомия либо уретерокутанеостомия.Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли пузыря, не поддающегося консервативным мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных артерий.

Осложнения

Большие опухоли мочевого пузыря или полипы на длинной подвижной ножке, расположенные поблизости от мочеточника или уретры, могут перекрывать их просвет и вызывать нарушение опорожнения мочевых путей. Со временем это может привести к развитию пиелонефрита, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, уросепсису, уремии.

Новообразования являются фактором, поддерживающим рецидивирующие воспаления мочевых путей – циститы, восходящие уретеро-пиелонефриты. Вероятность озлокачествления папиллом особенно велика у курильщиков. Папилломы мочевого пузыря склонны к рецидивированию через различные периоды времени, при этом рецидивы отличаются большей злокачественностью, чем ранее удаленные эпителиальные неоплазии.

Прогноз и профилактика

С целью профилактики рака мочевого пузыря необходимо соблюдение следующих рекомендаций:

  • ежегодная диспансеризация с проведением анализа мочи, осмотром гинеколога и уролога;
  • своевременная диагностика и лечение болезней мочевыделительной системы;
  • коррекция рациона;
  • посильные физические нагрузки;
  • отказ от курения и алкоголя.

Рак мочевого пузыря — распространённое онкологическое заболевание. При выявлении опухоли на ранних этапах прогноз благоприятный. Ежегодное диспансерное наблюдение позволяет своевременно обнаружить и ликвидировать болезнь. Онкологическая патология требует как можно более раннего обращения за медицинской помощью.

После резекции опухолей мочевого пузыря цистоскопический контроль выполняется каждые 3-4 месяца в течение года, в течение последующих 3-х лет – 1 раз в год. Выявление папилломы мочевого пузыря служит противопоказанием к работе во вредных отраслях промышленности. К стандартным мерам профилактики относится соблюдение питьевого режима с употребление не менее 1,5 – 2 л жидкости в сутки; своевременное опорожнение мочевого пузыря при позывах к мочеиспусканию, отказ от курения.

Прогноз опухоли мочевого пузыря

Прогноз лечения рака мочевого пузыря индивидуален, определяется конкретным видом опухоли и распространённостью злокачественного процесса. Опухоль, выявленная на начальных этапах развития, при своевременном вмешательстве может быть полностью удалена из организма. Но в этом случае остаётся риск рецидива заболевания, который составляет от 38 до 70%. Далеко зашедший процесс, при котором опухоль успела прорасти все слои стенки мочевого пузыря, приводит к снижению пятилетней выживаемости.

При проведённом комплексном лечении рака мочевого пузыря пятилетняя выживаемость наиболее высокая. После изолированной цистэктомии она составляет 40%. Применение лучевой терапии увеличивает пятилетнюю выживаемость до 55%.

Максимальная продолжительность жизни при распространении опухоли на ближайшие лимфоузлы достигает шести лет. При прорастании злокачественным образованием соседних органов она составляет не более двух лет.

После проведённого удаления опухоли необходимо длительное диспансерное наблюдение и регулярная диагностика. Для выявления рецидива болезни используются цистоскопия, фотодинамические тесты.

Прогноз наиболее благоприятен после своевременно предпринятого комплексного лечения. Важным условием благоприятного исхода является систематическое диспансерное наблюдение за больными, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, больным в течение всей жизни необходим регулярный цистоскопический контроль для раннего выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации. В течение 1-го года после операции контрольную цистоскопию проводят каждые 3 мес, в течение следующих 3 лет — 2 раза в год, а затем ежегодно.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector