Лапароскопические операции в урологии – «Московский Доктор»

Заболевания желчных путей

Методика
выявления и трактовка симптомов

Симптом
Захарьина (Кера / Kehr):
появление боли при надавливании в
проекции желчного пузыря (точке Кера –
пересечение реберной дуги и латерального
края влагалища правой прямой мышцы).

Симптом
Образцова: усиление
боли в правом подреберье на вдохе во
время легкого надавливания и последующей
фиксации пальцами брюшной стенки в
проекции желчного пузыря.

Симптом
Мерфи (Murphy): Больной,
лежа на спине. Кисть левой руки укладывается
на край реберной дуги справа, большой
палец при этом помещается ниже реберной
дуги на область желчного пузыря. Если
попросить больного сделать глубокий
вдох, то последний прервется, не достигнув
вершины из-за острой боли в животе под
большим пальцем.

Симптом
Ортнера (Ortner)- Грекова:
появление боли при поколачивании ребром
ладони по реберной дуге над печенью
(справа) по среднеключичной линии. Для
более точной сравнительной оценки боли
больным целесообразно поколачивать
сначала слева, затем – справа, в
симметричных точках.

Лапароскопические операции в урологии - «Московский Доктор»

Симптом
Георгиевского-Мюсси (Mushy):
появление боли под пальцем при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы справа (сразу выше грудино-ключичного
сочленения).

Симптом
Курвуазье (Courvoisier):
пальпация увеличенного растянутого
безболезненного желчного пузыря в
сочетании с механической желтухой,
обусловленной опухолью (на практике
применяется и при наличии других причин,
например – обтурации холедоха
конкрементом).

Трактовка
биохимических и клинических исследований
крови, мочи, кала, характерных для
заболеваний печени и желчных путей
(билирубин, амилаза, АСАТ, АЛАТ, щелочная
фосфатаза крови, уробилин, амилаза мочи,
стеркобилин в кале).

Введение вторичных троакаров

Первичный троакар обычно используют для создания пневмоперитонеума. Он может быть введён закрытым или открытым способом. Выбор техники обычно зависит от опыта хирурга.

Пневмоперитонеум создают с помощью закрытой техники с использованием иглы Вереша (Veress). Игла имеет диаметр 14G, длину 12–15 см. Острым скошенным кончиком наружной канюли протыкают ткани. Безопасность введения иглы обеспечена благодаря втягивающемуся стилету с тупым концом. Сразу же, как только игла протыкает фасцию и попадает в брюшную полость, тупой кончик выскакивает, попадая в открытое пространство.

Самое привычное место введения иглы Вереша — околопупочная область. Фасциальные слои на этом уровне наиболее тесно прилежат друг к другу, что облегчает проникновение в брюшную полость. При недоступности места вкола иглы из-за рубца или грыжи можно использовать и другие точки. Для введения иглы Вереша в брюшную полость проводят периумбиликальный вертикальный разрез. Разрез удлиняют в соответствии с наружным диаметром троакара, что предотвращает действие на троакар избыточной силы при его введёнии.

ПОДРОБНОСТИ:   Катетер для урологии мочевого пузыря

Иглу Вереша затем необходимо продвигать под прямым углом к фасции, одновременно поднимая переднюю брюшную стенку от подлежащих внутренностей, используя бельевые цапки. Во время продвижения иглы через фасцию и брюшину можно ощутить два звуковых эффекта. Первый — при пересечении апоневроза передней брюшной стенки, второй связан с щелчком, который издает выскакивающая внутренняя канюля при попадании в брюшную полость.

Для проверки правильности введения иглы, к ней прикрепляют 10 мл шприц с изотоническим раствором натрия хлорида. Вначале проводят аспирацию для выявления крови, кишечного содержимого или избыточного количества воздуха. Далее вводят изотонический раствор натрия хлорида, чтобы убедиться в свободном токе жидкости в брюшную полость.

Для повышения безопасности введения первого троакара Хэссон (Hasson) предложил метод лапароскопического доступа с использованием открытого введения троакара. Техника особенно уместна, если пациент ранее подвергался оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.

Полулунный разрез производят вокруг пупка. Альтернативной позицией введения первичного троакара, которую используют в некоторых ситуациях, может служить точка, находящаяся латеральнее прямой мышцы живота. Использование данной позиции позволяет избежать повреждения крупных сосудистых структур передней брюшной стенки.

С помощью двух ранорасширителей апоневроз освобождают от подкожно-жировой клетчатки. Небольшой разрез апоневроза длиной 1–2 см производят после наложения на него швов-держалок. Их используют для предотвращения утечки газа во время операции и для облегчения ушивания дефекта в конце процедуры. Брюшину визуализируют, захватывают двумя зажимами и рассекают.

Попадание в брюшную полость подтверждают визуально и с помощью введения пальца в брюшную полость. Затем вводят троакар Хэссона. Троакар Хэссона состоит из трёх частей: наружного кожуха, обтуратора с тупым кончиком и конуса, который можно передвигать по кожуху и фиксировать в необходимой позиции. Троакар также имеет крылышки в основании наружного кожуха, к которым могут быть фиксированы фасциальные швы-держалки.

Вторичные троакары могут быть введёны под визуальным или пальпаторным контролем и с помощью недоминантной руки в брюшной полости, защищающей органы живота, если используют технику лапароскопии с ручной ассистенцией (hand-assisted). Безопасное введение вторичных троакаров обеспечивается непосредственным визуальным контролем.

ПОДРОБНОСТИ:   Препарат в урологии дгпж

Техника холецистохолангиографии


а)
с введением контраста через рот (холевид,
йопагност – 6-8 таблеток в течение 10-30
минут, снимок через 12-14 часов);

б)
с в/в введением (билигност, билиграфин
и др., снимки через 30, 60 и 120 минут).

После
приема 2-х желтков (для сокращения
желчного пузыря) – снимки через 90 минут.
Оценивается морфологическое состояние
желчных путей – форма, размеры, наличие
камней (ячеистость, мраморность тени
или отсутствие ее (“немой пузырь”),
наличие дефектов наполнения); длина,
извитость пузырного протока, ширина
холедоха; моторная функция – быстрота
и степень сокращения пузыря (в норме
сокращения 2/3 своего объема).

Технологичекские усовершенствования трокаров

Для безопасного доступа в брюшную полость предложены различные типы троакаров. К ним относят троакары, лезвия которых втягиваются после проникновения в брюшную полость. Применяют также радиально дилатирующие троакары с тупым кончиком. Они разделяют слои брюшной стенки, разводя ткани, а не рассекают их.

Такой механизм введения препятствует образованию грыж и способствует ускорению зашивания ран в конце операции. Было обнаружено, что применение троакаров с тупым кончиком снижает послеоперационные боли. Рутинно используют «одноэтапные» троакары с сетчатой втулкой. Втулка, вводимая с иглой Вереша, служит проводником при установке радиально дилатирующего троакара с тупым кончиком.

Были также изобретены троакары нового типа, имеющие надувной баллон на кончике. Их можно использовать вместо традиционных конусовидных троакаров Хэссона без наложения швов на апоневроз. После введения троакара баллон раздувают, и основание троакара прижимается к поверхности кожи, создавая, таким образом, герметичность, не ограничивая подвижности кожуха.

Выход из брюшной полости

Несмотря на тщательные меры предосторожности при введёнии троакаров, некоторые повреждения могут быть диагностированы только во время их извлечения. Перед началом удаления троакаров все инструменты должны быть извлечены. Давление пневмоперитонеума необходимо снизить до 5 мм рт.ст., чтобы убедиться в адекватности хирургического гемостаза.

ПОДРОБНОСТИ:   Методики электрофореза в урологии

Заболевания вен нижних конечностей Методика выявления и трактовка симптомов

основы лапароскопии в урологии

Маршевая
проба Дельбе-Пертеса (Delbert-Perthes)
– на бедро, в вертикальном положении
больного, накладывают жгут, сдавливающий
поверхностные вены (пульс на артериях
стопы должен оставаться неизменным).
Просят больного активно походить 3-5
минут. При проходимости глубоких вен
подкожные вены спадаются, при непроходимости
– у больного появляются боли в икроножных
мышцах, вены не спадаются.

Проба
на выявление состоятельности клапанов
коммуникантных вен

Трехжгутовая
проба Шейниса – в
положении больного лежа на спине,
накладывают три жгута – под овальной
ямкой, над коленом и ниже колена (в
верхней трети бедра, в нижней трети
бедра и в нижней трети голени). Больной
встает. Появление варикозных узлов
указывает на недостаточность клапанов
коммуникантных вен и их локализацию (в
зонах между жгутами).

Пальпация
вен

При
тромбофлебитах поверхностных вен
осуществляют пальпацию по ходу большой
или малой подкожных вен голени и бедра
– определяется болезненность, уплотнение,
вовлечение в воспалительный процесс
кожи.

При
тромбофлебите глубоких вен:
голени – отмечается болезненность при
тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса
/Humans/) и сдавление икроножных мышц (путем
подведения 2-5 пальцев обеих рук под
икроножную мышцу, а обоих первых 1 пальцев
– на гребень большеберцовой кости);
бедра – болезненность по ходу глубоких
вен бедра (в Скарповском треугольнике,
Гунтеровом канале, подколенной впадине),
а также отечность конечности, интенсивность
которой характеризуется разницей в
окружности больной и здоровой ноги на
разных строго симметричных уровнях
бедра и голени (маркируется на коже
красителем).

Трактовка
данных, характеризующих состояние
свертывающей системы крови:
коагулограммы, тромбоэластограммы, в
том числе наиболее распространенных
показателей свертывающей системы крови
– протромбинового индекса и скорости
свертывания крови.

Трактовка
данных инструментальных исследований:
флебографии, ультразвуковых исследований,
в том числе допплеровского сканирования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector