Почечная недостаточность острая – cимптомы и лечение. Журнал Медикал

Что такое острая почечная недостаточность?

Острая почечная недостаточность – это патологическое нарушение работы почек, которое развивается быстро за несколько часов или дней и сопровождается рядом неприятных симптомов, интоксикацией организма и провоцирует появление разного рода осложнений. Основной причиной болезни является поражение почечной ткани или нарушение функционирования других внутренних органов.

В своем развитии болезнь проходит несколько стадий:

  • Первый этап характеризуется минимальными патологическими изменениями в функционировании почек, снижением количества выделяемой мочи.
  • Для второй стадии характерно значительное ухудшение работы почек, уменьшение объема мочи и сильное повышение токсических веществ в крови (креатинина). Из-за плохого вывода мочи происходит скопление жидкости в организме, что провоцирует отечность, развитие сердечных болезней, гипертонического криза.
  • Третья стадия характеризуется отмиранием нефронов, заполнением мочевых протоков плазмой крови. Часто пациента мучает тахикардия, появляется шелушение кожи и ее сухость. В особо сложных случаях возможно впадение пациента в кому.
  • Для заключительной стадии характерно восстановление функционирования почек, которое происходит крайне медленно и до полного выздоровления может пройти от 6 до 12 месяцев.

Причины заболевания

Почечная недостаточность в острой форме развивается под воздействием самых различных причин: от нарушения функционирования внутренних органов, до поражения ядами или механического поражения тканей почки. К наиболее распространенным и часто встречающимся факторам, провоцирующих заболевание, относится:

  • Наличие у человека заболеваний сердечной системы, в результате чего значительно снижается объем крови:
    • Тампонада сердца – скопление в околосердечной сумке большого количества жидкости.
    • Аритмия – значительное ускорение сердечного ритма.
    • Сердечная недостаточность – нарушение функционирования сердца, в результате чего снижается поступление крови и кислорода к органам и тканям.
  • Значительная кровопотеря.
  • Диарея, обезвоживание организма.
  • Значительное обморожение или ожог.
  • Образование тромбов, что нарушает кровообращение в области почек.
  • Влияние на организм химических веществ, ядов животных, солей тяжелых металлов, которые провоцируют интоксикацию организма.
    Яды как причина ОПН
  • Протекание воспалительного процесса в почках (пиелонефрит, нефрит, гломерулонефрит) или нарушение нормальной их работы.
  • Прием медикаментозных препаратов без соблюдения дозировки и правил инструкции. В частности, это касается таких лекарств, как антибиотики, противоопухолевые, сульфаниламиды.
  • Образование камней, песка в почках.
    Камни и песок в почках
  • Наличие заболеваний мочеполовой системы.
  • Отсутствие одной почки, в результате чего один орган не справляется со своими функциями.
  • Опухолевое заболевание простаты, прямой кишки или мочеточников.

В зависимости от предпосылок, провоцирующие развитие болезни, острую почечную недостаточность можно подразделить на три типа:

  • Преренальная ОПН – главным фактором развития является нарушение кровообращения почек или снижение скорости фильтрации, в результате чего значительно повышается уровень кретинина, происходит нарушение функционирования почек. При своевременно оказанной помощи болезнь хорошо поддается лечению, но в случае ее запущенной формы возможен некроз или ишемическая болезнь.
  • Обструктивная ОПН – развитию данного вида заболевания способствует нарушение проходимости мочи в мочевыводящих путях. То есть почки свои функции выполняют в полной мере, но из-за поражения мочеточников моча не выделяется, что чаще всего бывает вызвано наличием опухолевых заболеваний, гематом или камней.
  • Паренхиматозная ОПН – поражение почек, спровоцированное механическим, токсическим, химическим, ишемическим воздействием.

1. Шоковая почка. Острая почечная недостаточность развивается при травматическом шоке с массивным повреждением тканей, вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (потеря крови, ожоги), рефлекторным шоком. Это наблюдается при несчастных случаях и ранениях, тяжелых операциях, при повреждении и распаде тканей печени и поджелудочной железы, инфаркте миокарда, ожогах, отморожениях, переливание несовместимой крови, абортах. 2.

Токсическая почка. ОПН возникает при отравлении нефротропными ядами, такими как ртуть, мышьяк, бертолетова соль, змеиный яд, яд насекомых, грибы. Интоксикация лекарственными препаратами (сульфаниламиды, антибиотики, анальгетики), рентгенконтрастными веществами. Алкоголизм, наркомания, токсикомания, профессиональный контакт с солями тяжелых металлов, ионизирующим облучением.3.

Острая инфекционная почка. Развивается при инфекционных заболеваниях: лептоспироз, геморрагическая лихорадка. Встречается при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием (дизентерия, холера), при  бактериальном шоке.4. Обструкции (непроходимость) мочевыводящих путей.

Этиологию недуга различают по форме. К факторам образования преренальной ОПН относятся:

  • сокращение сердечного выброса;
  • закупорка легочной артерии;
  • хирургические вмешательства, травмирование с потерей крови;
  • повреждение тканей высокими температурами;
  • потеря большого воды и солей, обусловленное жидким стулом, рвотой;
  • прием диуретических средств;
  • падение тонуса сосудов.

Предпосылки для ренальной формы ОПН:

  • токсичное влияние на почечные ткани ядовитых растений, медных,  ртутных солей;
  • неконтролируемый использование лекарств (антибластомные препараты, противомикробные средства и сульфаниламиды);
  • средства контрастирования, лекарства способны вызвать патологию у людей;
  • повышенный уровень миоглобина при продолжительном сдавливании тканей во время травмирования, наркотической, алкогольной коме;
  • почечные заболевания воспалительного характера.

Острая почечная недостаточность

Факторами развития постренальной ОПН выступают:

  • патологии сердечного аппарата;
  • сбои ритма сердцебиения;
  • тампонада сердца, дегидратация;
  • поражение тканей организма высокими температурами;
  • асцит, пониженное АД;
  • закупоривание сосудов, несущих кровь к почкам;
  • отравляющее влияние ядовитых веществ;
  • наличие воспалительных патологий.

При травмировании и обширного оперирования образование ОПН обусловливают: шок, заражение или гемотрансфузия, терапия с нефротоксичными медикаментами.

Этиология острой почечной недостаточности (ОПН)

Возникновение и состояние ОПН зависит от причин, которые можно условно разделить на три группы:

  1. Преренальная. Коллапс, шок, тяжелые аритмии, сепсис, сердечная недостаточность, нарушение кровообращения, значительное снижение объема циркулирующей крови (как следствие обильной потери крови), анафилактический или бактериотоксический шок, уменьшение количества внеклеточной жидкости и многие другие причины могут вызвать состояния, при которых развивается преренальная ОПН.
  2. Ренальная. Токсическое воздействие на почечную паренхиму ядовитых грибов, удобрений, урана, ртути, солей кадмия и меди. Развивается при бесконтрольном приеме антибиотиков, сульфаниламидов, противоопухолевых препаратов и пр. При циркуляции в крови большого количества гемоглобина и миоглобина (по причине длительного сдавливания тканей при травме, переливании несовместимой крови, алкогольной и наркотической коме и т.д.). Реже наблюдается развитие ренальной ОПН вследствие воспалительного заболевания почек.
  3. Постренальная. Механическое нарушение оттока мочи, вызванное двусторонней обструкцией мочевых путей камнями. Реже возникает при тяжелых травмах, обширных хирургических вмешательствах, опухолях мочевого пузыря, предстательной железы, уретритах и пр.

Неожиданная дисфункция почек при ОПН приводит к ярко выраженным нарушениям обмена веществ, в случае неоказания своевременной медицинской помощи возникают последствия, несовместимые с жизнью.

Развитие острой почечной недостаточности происходит от нескольких часов до семи дней и может длиться двадцать четыре часа. Если своевременно обратиться за помощью к врачам, то лечение закончится полным восстановлением функций обеих почек.

Острая почечная недостаточность при беременности.

Чаще всего острая по­чечная недостаточность развивается в ранней или поздней стадии беременности. В I триместре беременности острая почечная недостаточность обычно разви­вается у женщин после криминального аборта в нестерильных условиях. В этих случаях в развитие острой почечной недостаточности вносят свой вклад умень­шение объема внутосудистой жидкости, сепсис и нефротоксины.

Острая почечная недостаточность может также развиться в результате об­ширного послеродового кровотечения или преэклампсии в поздних стадиях бере­менности. У большинства больных с этим типом острой почечной недостаточности обычно происходит полное восстановление функции почек. Однако у небольшого числа беременных женщин, страдающих острой почечной недостаточностью, функция почек не восстанавливается, и в этих случаях при гистологическом исследовании выявляют диффузный некроз коры почек.

Была описана редкая форма острой почечной недостаточности, развившейся через 1—2 нед после неосложненных родов, получившая название послеродового гломерулосклероза. Эта форма болезни характеризуется необратимой быстропрогоессирующей почечной недостаточностью, хотя были описаны и менее тяже­лые случаи Как правило, больные страдают сопутствующей микроангиопатической гемолитической анемией.

Гистопатологические изменения в почках при этой форме почечной недостаточности неотличимы от аналогичных изменении, возникающих при злокачественной гипертензии или склеродермии. Патофизио­логия этого заболевания не установлена. Не существует также методов лечения больных, которые обеспечивали бы постоянный успех, хотя считается целесооб­разным применение гепарина.

Симптомы острой почечной недостаточности

Синдром острой почечной недостаточности характеризуется следующими симптомами:

  • Проявление основных признаков интоксикации организма: тошнота, рвота, полное отсутствие аппетита.
  • Значительное снижение количества выделяемой мочи в сутки, реже наблюдается, наоборот, обильное мочеиспускание.
  • Отеки, которые особенно ярко проявляются на нижних и верхних конечностях, лице.
    Отеки при ОПН
  • Нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления.
  • Вялость больного, общая слабость.
  • Боли в животе, спине.
    Боли при ОПН
  • Появление высыпаний на коже.
  • Нарушение сна.
  • Неприятный запах изо рта, а также противный привкус в ротовой полости.
  • Развитие малокровия (анемии), что вызывает бледность кожных покровов.
  • Негативные изменения со стороны нервной системы (раздражительность, плаксивость, нервозность).

В начальном периоде на первый план выступают симптомы того заболевания, которые привели к развитию острой почечной недостаточности. Это симптомы отравления, шока, самого заболевания. Одновременно начинает уменьшаться количество выделяемой мочи (диурез) вначале до 400 мл в сутки (олигоурия), а затем до 50 мл в сутки (анурия).

Появляется тошнота, рвота, снижается аппетит. Возникает сонливость, заторможенность сознания, могут появиться судороги, галлюцинации. Кожа  становится сухой, бледной с кровоизлияниями, появляются отеки. Дыхание глубокое, частое. Выслушивается тахикардия, нарушение сердечного ритма, повышается артериальное давление. Характерно вздутие живота, жидкий стул.

При своевременно начатом  лечении наступает период восстановления диуреза. Количество выделенной мочи увеличивается до 3-5 литров в сутки. Постепенно проходят все симптомы острой почечной недостаточности. Для полного выздоровления необходимо от 6 месяцев до 2 лет.

Отличительные черты характеризуются развитием. Отмечается усугубление самочувствия больного, сбой функционирования органов. Симптоматику проявления ОПН делят на типы по стадиям.

Начальная стадия сопровождается периферической отечностью, увеличением веса. Первичная фаза не обнаруживается из-за отсутствия признаков. Циркуляторный кризис, появляющийся на стадии, обладает длительностью, протекает незаметно. Неспецифичные признаки почечной недостаточности (мышечное бессилие, тошнота, головная боль) маскируются симптоматикой фонового недуга – шока, травмирования либо отравления.

ПОДРОБНОСТИ:   Применяемые антибиотики в урологии

Если предпосылкой к ОПН выступил острый гломерулонефрит, наблюдаются кровяные сгустки в моче, боли в спине. Начальная фаза ОПН сопровождается пониженным АД, бледным цветом кожи, ускоренным сердцебиением, сокращением диуреза.

Тяжелой стадией считается олигоанурия. Она дает угрозу для жизни пациента, сопровождается признаками:

  • сокращение либо остановка отделения урины;
  • отравление метаболитами азотистого обмена, выражающееся в форме тошноты, рвоты, утраты аппетита;
  • рост АД;
  • сложности в концентрации, обмороки;
  • коматозное состояние;
  • отечность соединительной ткани и внутренних органов;
  • увеличение веса от переизбытка жидкости в организме.

Последующий ход ОПН обусловливается результативностью лечения на второй фазе. Положительный результат обеспечивает наступление особого этапа.  Прослеживается рост диуреза, образуется полиурия. Из организма устраняется жидкость, сокращается отечность, будет очищение крови от токсинов.

Фаза полиурии несет опасность дегидратацией, сбоем электролитного равновесия. Спустя месяц происходит нормализация диуреза, появляется стадия выздоровления, которая продолжается до 12 месяцев.

При неэффективной терапии, образуется терминальная фаза ОПН с риском смертности. Проявляется в виде признаков:

  • затрудненное дыхание, кашель в легких;
  • отхождение мокроты с кровяными капельками;
  • обмороки, кома;
  • спазмирование, судороги;
  • критические сбои в сердцебиении.

Различают четыре фазы острой почечной недостаточности. В начальной стадии состояние больного определяется основным заболеванием, вызывающим ОПН. Какие-либо характерные симптомы отсутствуют. Неспецифичные симптомы ОПН — ухудшение самочувствия, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, отеки нижних и верхних конечностей, увеличение объема печени, заторможенность или возбужденность больного — замаскированы проявлениями основного заболевания, отравления или травмы.

При первой стадии заболевания, длящейся от нескольких часов до нескольких дней, также проявляются ярко выраженная бледность кожных покровов, характерные боли в животе, вызванные острой интоксикацией.

При второй фазе (олигоанурической) отмечается резкое уменьшение количества выделяемой мочи. В данный период в крови накапливаются конечные продукты метаболизма, основные из которых азотистые шлаки. По причине прекращения выполнения функций почками нарушаются кислотно-щелочное равновесие и водно-электролитный баланс.

острая почечная недостаточность урология

В результате перечисленных процессов возникают следующие симптомы ОПН: тошнота, рвота, потеря аппетита, периферические отеки, нарушение сердечного ритма и нервно-психическое расстройство.

По причине острой задержки жидкости в организме может развиться отек головного мозга, легких, асцит или гидроторакс.

Стадия олигоанурии длится в среднем две недели, ее продолжительность зависит от объема поражения почки, адекватности проводимого лечения и скорости восстановления эпителия почечных канальцев.

Третья стадия (восстановительная) характеризуется постепенным восстановлением диуреза и проходит в два этапа. При первом суточное количество мочи не превышает 400 мл (начальный диурез), затем происходит постепенное увеличение объема мочи — до двух литров и более. Это говорит о регенерации клубочковой функции почки.

Стадия диуреза длится 10-12 дней. В этот период нормализуется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы, пищеварительных органов.

Четвертая стадия — стадия выздоровления. Полностью регенерируют функции почек. Восстановление организма после длительного лечения может длиться от нескольких месяцев до одного года и более. В этот период нормализуется объем выделяемой мочи, водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. В отдельных случаях ОПН может перейти в хроническую форму.

Диагностика заболевания

Процесс диагностирования включает действия доктора:

  • изучение анамнеза патологии, жалоб пациента;
  • исследование жизненного анамнеза (подвергались ли органы травмированию, были ли у больного отравления, потери крови, наличие хронических почечных недугов, сахарного диабета), сопряженность рабочих или жизненных условий с регулярной интоксикацией (лакокрасочные вещества, растворители);
  • проводится полная оценка общего состояния пациента (степень сознания, окрас кожной поверхности, показатели АД), изучение системы мочевыделения при помощи пальпации (ощупывание), легкое постукивание ребром ладони в поясничном отделе (может сопровождаться болью в пораженной стороне);
  • исследования крови: присутствие малокровия (сокращение степени гемоглобина и числа эритроцитов, из-за выработки почками гормона, обеспечивающего производство эритроцитов), рост продуктов белкового распада – креатинина, мочевины;
  • исследование урины – снижение объема ее выработки, возникновение протеина в моче, рост мочевины, креатинина (устраняют почки);
  • изучение электролитов, мочевых составляющих для вероятных почечных патологий;
  • ультразвуковое исследование почек;
  • обследование мочевика, уретры оптическим оборудованием;
  • радионуклидные способы – позволяют визуализировать функциональное, анатомическое строение органов, определить тип повреждения тканей или мочевыделительного аппарата, воспалительные черты, присутствие конкрементов либо опухоли;
  • по показаниям (в случае затянувшегося хода ОПН или ее неизвестной этиологии – выполняется биопсия почки).

Не лишней будет информация о размере органа. Уменьшение размера сообщает о присутствии хронической недостаточности.

Как уже говорилось выше, основным показателем острой почечной недостаточности является повышение азотистых соединений и калия в крови при значительном уменьшении количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Концентрационная способность почек и количество суточной мочи оцениваются по результатам пробы Зимницкого.

Главной задачей в диагностике заболевания является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и мочевого пузыря, позволяющее выявить или исключить закупорку мочевыводящих путей. В некоторых случаях проводится двусторонняя катетеризация лоханок. Если оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделения мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН.

С целью определить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. При подозрении на острый гломерулонефрит, канальцевый некроз или системное заболевание проводится процедура биопсии почки.

Лечение острой почечной недостаточности

У больных с острой почечной недостаточностью, которым назначено правильное лечение, масса тела становится меньше за сутки на 0,2-0,3 кг. Если больной теряет больше, это говорит про гиперкатаболизм или гиповолемию, если теряет меньше, врачи предполагают, что в организм избыточно поступают ионы натрия и вода.

Устранение симптомов и причин острой почечной недостаточности зависит от стадии болезни, наличия осложнений и общего состояния здоровья пациента. Так, на первом этапе врачи ставят главную цель – устранение причины, спровоцировавшей заболевание, и основная терапия направлена на решение данной проблемы.

  • Устранение факторов, которые привели к нарушению функционирования почек.
  • Восстановление нормальной работы органа.
  • Нормализацию объема выделяемой мочи в сутки.

Для достижения поставленных целей врачи используют следующие методы лечения:

  • Госпитализация больного в медицинское учреждение и обеспечение ему постельного режима.
  • Устранение причин, спровоцировавших почечную недостаточность (это может быть отказ от приема конкретных медицинских препаратов; выведение из организма токсических веществ, яда; лечение инфекционных, бактериальных болезней, другое).
  • Внутривенное введение препаратов:
    • Фуросемид (100-400 мг).
    • Допамин (дозировка 3 мкг/кг в минуту).
    • Введение глюкозо-солевого раствора.
    • Переливание эритроцитарной массы для устранения анемии.
    • Антибактериальные средства.
    • Медикаменты, нормализующие артериальное давление.
    • Мочегонные препараты.

    Внутривенное введение препаратов

  • Важно помнить, следует четко соблюдать дозировку препаратов и при необходимости ее снижать, так как в основном все лекарства выводятся почками, а при почечной недостаточности происходит это крайне медленно, что может привести к интоксикации организма.
  • Проведение гемодиализа, очищение желудка и кишечника от токсинов при помощи клизм и зонда.
    Гемодиализ при ОПН
  • Важной составляющей лечения ОПН является соблюдение диеты с низким содержанием белка и соли.

Все пациенты с острой почечной недостаточностью нуждаются в срочной госпитализации в отделение нефрологии и диализа или в реанимационное отделение. Определяющее значение имеет как можно раньше начатое лечение основного заболевания, устранение факторов, вызвавших повреждение почек. Поскольку в большинстве случаев причиной является шок, необходимо как можно быстрее начать проведение противошоковых мероприятий.

  1. Устранить все причины снижения функции почек, поддающиеся специфической терапии, включая коррекцию преренальных и постренальных факторов;
  2. Попытаться добиться устойчивой величины объема выделяемой мочи;
  3. Консервативная терапия:
  • уменьшить поступающие в организм количества азота, воды и электролитов в такой степени, чтобы они соответствовали их выводимым количествам;
  • обеспечить адекватное питание больного;
  • изменить характер медикаментозной терапии;
  • обеспечить контроль за клиническим состоянием больного (частота измере­ний жизненно важных показателей определяется состоянием больного; из­мерение количеств поступающих в организм и выделяемых из него веществ; массы тела; осмотр ран и мест внутривенного вливания; физикальное об­следование следует проводить ежедневно);
  • обеспечить контроль биохимических показателей (частота определения кон­центраций АМК, креатинина, электролитов и подсчета формулы крови будет диктоваться состоянием больного; у страдающих олигурией и катаболизмом больных определять эти показатели следует ежедневно, концентрации фос­фора, магния и мочевой кислоты — реже)

    4. Выполнить диализную терапию

Гемодиализ

Ряд проявлений острой почечной недостаточности можно контролировать с помощью консервативной терапии. После того как будут устранены любые нару­шения объема внутосудистой жидкости, количество поступающей в организм жидкости должно точно соответствовать сумме ее измеренного выводимого коли­чества и неощутимых потерь.

Количества вводимых в организм натрия и калия не должны превышать их измеренных выводимых количеств. Ежедневное контро­лирование баланса жидкости и массы тела дает возможность установить, не на­рушен ли у больного нормальный объем внутосудистой жидкости. У больных с острой почечной недостаточностью, получающих адекватное лечение, масса тела снижается на 0,2—0,3 кг/сут.

Более значительное уменьшение массы тела наводит на мысль о гиперкатаболизме или снижении объема внутосудистой жидкости, а менее значительное заставляет предположить, что в организм посту­пают избыточные количества натрия и воды. Поскольку большинство лекарст­венных средств выводится из организма, по меньшей мере частично, почками, то необходимо уделять птальное внимание использованию лекарственных средств и их дозировке.

С целью уменьшения катаболизма необходимо обеспечить ежесуточное по­ступление в организм по меньшей мере 100 г углеводов. В некоторых из недавно проведенных исследований утверждается, что при введении в центральные вены смеси аминокислот и гипертонического раствора глюкозы улучшается состояние больных и снижается смертность в группе больных, страдающих острой почеч­ной недостаточностью, развившейся после хирургических операций или травмы.

Поскольку парентеральное введение чрезмерно больших количеств питательных веществ может быть связано со значительными сложностями, этот вид питания следует зарезервировать для больных, подверженных катаболизму, у которых не удается получить удовлетворительных результатов при помощи обычного введе­ния питательных веществ через рот.

Ранее для уменьшения уровня катаболизма белков и снижения скорости увеличения АМК использовали анаболические андрогены. В настоящее время такое лечение не применяют. К числу дополнитель­ных мер, снижающих уровень катаболизма, относятся своевременное удаление некротизированных тканей, контролирование гипертермии и раннее начало специ­фической антимикробной терапии.

ПОДРОБНОСТИ:   Что такое поставить стент в урологии

Больным со слабой степенью метаболического ацидоза, связанного с ост­рой почечной недостаточностью, лечение не назначают, за исключением лиц, у которых концентрация бикарбоната в сыворотке крови не снижается менее 10 мэкв/л. Попытка восстановить кислотно-основное состояние путем срочного введения щелочей может снизить концентрацию ионизированного кальция и спровоцировать развитие тетании.

Отеки при ОПН

Гипокальциемия обычно протекает бессимптом­но и редко требует специфической коррекции. Гиперфосфатемию следует кон­тролировать при помощи перорального введения 30—60 мл гидроокиси алюми­ния 4—6 раз в сутки, поскольку при величине произведения кальций х фосфор более 70 развивается кальциноз мягких тканей.

Своевременное начало диализной терапии поможет контролировать повышенную концентрацию фосфора в сыво­ротке крови больных с тяжелой формой гиперфосфатемии. Если у больного не выявили острой нефропатии, обусловленной мочевой кислотой, то вторичная гиперурикемия при острой почечной недостаточности чаще всего не требует при­менения аллопуринола.

Снижение величины скорости клубочковой фильтрации делает долю отфильтрованной мочевой кислоты и, следовательно, отложение моче­вой кислоты внутри канальцев незначительными. Кроме того, по неизвестным причинам острая почечная недостаточность, несмотря на гиперурикемию, редко осложняется клинически проявляющейся подагрой.

Для своевременного выявле­ния желудочно-кишечного кровотечения важно проводить тщательное наблю­дение за изменениями гематокритного числа и наличием скрытой крови в кале. Если гематокритное число будет быстро снижаться и скорость этого снижения окажется неадекватной степени тяжести почечной недостаточности, то следует искать альтернативные причины анемии.

Застойная сердечная недостаточность и гипертензия служат индикатором наличия в организме избыточного количества жидкости и требуют принятия соот­ветствующих мер. При этом необходимо помнить, что многие лекарственные средства, такие как дигоксин, экскретируются главным образом почками. Как отмечалось ранее, стойкая гипертензия не всегда обусловливается повышенным объемом жидкости в организме;

в ее развитие могут вносить свой вклад такие факторы, как гиперренинемия. В ряде случаев в целях предотвращения желу­дочно-кишечных кровотечений у некоторых тяжелобольных успешно проводили селективную блокаду гистамин-2-рецепторов (циметидином, ранитидином), од­нако целесообразность такого лечения при острой почечной недостаточности пока не исследовалась.

Чтобы избежать инфицирования и нарушения целостности анатомических барьеров, следует избегать длительной катетеризации мочевого пузыря, проводить санацию полости рта и кожи, места введения катетеров для внутривенных вливаний и места разреза кожи для выполнения трахеостомии обрабатывать с соблюдением правил асептики, а также осуществлять тщатель­ное клиническое наблюдение.

При острой почечной недостаточности часто развивается гиперкалиемия. Если повышение концентрации калия в сыворотке крови небольшое (менее 6,0 ммоль/л), то для его корректировки достаточно лишь исключить из пище­вого рациона все источники калия и вести постоянный тщательный лаборатор­ный контроль биохимических показателей.

Если концентрация калия в сыворотке крови возрастает до уровней, превышающих 6,5 ммоль/ и особенно если появятся какие-либо изменения на ЭКГ, то следует начать активное лечение больного. Лечение можно подразделить на неотложную и рутинную формы. Неотложное лечение включает в себя внутривенное введение кальция (5—10 мл 10% рас­твора хлорида кальция вводят внутривенно в течение 2 мин под контролем ЭКГ), бикарбоната (внутривенно вводят 44 мэкв в течение 5 мин) и глюкозы с инсулином (200—300 мл 20% раствора глюкозы, содержащего 20—30 ЕД обыч­ного инсулина, вводят внутривенно в течение 30 мин).

Рутинное лечение вклю­чает в себя введение калийсвязывающих ионнообменных смол, таких как поли­стирол сульфоната натрия. Их можно вводить перорально каждые 2—3 ч в дозе. 25—50 г со 100 мл 20% сорбита для профилактики запоров. С другой стороны, больному, который не может принимать лекарства через рот, можно вводить с интервалом 1—2 ч 50 г полистиролсульфоната натрия и 50 г сорбита в 200 мл воды посредством удерживающей клизмы. В случае развития рефрактерной гиперкалиемии может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа.

Этиотропная терапия

Преренальная ОПН. Целью терапии является восстановление нормального кровоснабжения почечной ткани: коррекция гиповолемии, дегидратации, острой сосудистой недостаточности. При кровопотерях обязательно проведение гемотрансфузии. Если потери в основном касаются плазмы (панкреатит, ожоги), то рекомендуется ввести 0,9% раствора натрия хлорида с 5% раствором глюкозы.

Контролируют центральное венозное давление. Если оно повышено на 10 см вод.ст. и более, то риск отека легких повышается. При циррозе печени может развиться преренальная ОПН или печеночно-почечный синдром, при котором прогноз неблагоприятный. Жидкость нужно ввести медленно, контролируя венозное давление в яремных венах, в части случаев нужен также контроль центрального венозного давления и давления заклинивания легочных капилляров.

Преренальная острая почечная недостаточность при заболевании циррозом печени на фоне инфузионной терапии разрешается (креатинин в крови снижается, а диурез растет). А при печеночно-почечном синдроме ОПН усиливает асцит, возникает отек легких. При асците для улучшения кровоснабжения почек проводят эвакуацию асцитической жидкости и лапароцентез.

Вместе с этим вводят внутривенно раствор альбумина человека с целью профилактики сильного изменения объема циркулирующей крови. Наложение перитонеально-венозных шунтов применяют при рефрактерных случаях асцита, не всегда. Но сапмым действенным методом терапии печеночно-почечного синдрома на сегодня является трансплантации органа.

Боли при ОПН

Ренальная ОПН. Терапия в значительной степени зависит от основной болезни. Если причиной является системные заболевания соединительной ткани или гломерулонефриты, врачи применяют цитостатики или глюкокортикоиды. Важно скорректировать артериальную гипертензию, особенно при злокачественном ее характере, позднем гестозе, склеродермическом кризе. Срочно прекращают введение лекарственных средств с нефротоксическим действием.

При острых отравлениях важна не только противошоковая терапия. Также нужно удалить из организма токсины, применяя такие методы:

  • гемофильтрация
  • плазмаферез
  • гемосорбция

Если к ОПН привели такие причины как сепсис, пиелонефрит, инфекционные заболевания, то для лечения применяют антибактериальные и противовирусные препараты. Терапия мочекислой канальцевой обструкции предполагает интенсивную ощелачивающую инфузионную терапию, а при при критической гиперурикемии  и аллопуринол.

Купирование гиперкальциемического криза проводят внутривенным введением больших объемов фуросемида, 0,9% раствора натрия хлорида, глюкокортикоидов, лекарств, ингибирующих всасывание кальция в кишечнике, бифосфонатов, кальцитонина. При первичном гиперпаратиреозе аденому паращитовидных желез удаляют хирурги.

Постренальная ОПН. Важно как можно скорее устранить обструкцию.

Важна адекватная диета. Белок в рационе ограничивают до 0,6 г/кг с обязательным содержанием незаменимых аминокислот. Калорийность суточного рациона должна составлять 35- 50 ккал/(кгхсут), потому количество углеводов повышают до 100 г/сут. Вторая составляющая патогенетической терапии — коррекция водного и электролитного обмена.

Почечная недостаточность острая - cимптомы и лечение. Журнал Медикал

Объем жидкости, вводимой внутрь и внутривенно, рассчитывают по суточной потере. Потери с калом, мочой, по зондам и дренажам можно измерить. А потери при дыхании и потоотделении измерить нельзя, их примерное значение — 400- 500 мл/сут. Потому вводить нужно такое количество жидкости, которые выше измеримых потерь на 400-500 мл.

Для коррекции гиперволеми нужно давать больному диуретики. Эффективен фуросемид, который вводится внутривенно в дозе до 200-400 мг. При олигурии без гиперволемии применение диуретиков под вопросом в плане эффективности. Допамин назначается в субпрессорных дозах, чтобы улучшить почечный кровоток и скорости клубочковой фильтрации. Рандомизированные исследования не пришли к выводу, что допамин влияет на исход ОПН.

Общее потребление ионов натрия и калия должно быть не больше, чем измеряемые суточные потери их с мочой. При гипонатриемии потребление жидкости пациентом ограничивают. При гипернатриемии применяют внутривенно гипотонический (0,45%) раствор натрия хлорида.

При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л рекомендуется сразу же ввести 10% раствор кальция глюконата (10-30 мл в течение 2-5 мин под контролем ЭКГ). Также нужно ввести вводят 200-500 мл 10% раствора глюкозы в течение получаса, потом за несколько часов еще 500-1000 мл. Допустимо в части случаев подкожное введение 10 ЕД простого инсулина, но это необходимо только для пациентов с сахарным диабетом. Стоит помнить, что при ощелачивании плазмы снижается содержание ионов калия в крови. При рефрактерной гиперкалиемии проводят лечение гемодиализом.

Гипокалиемия проявляется в полиурической фазе острой почечной недостаточности. Она является показанием к осторожному введению солей калия. При концентрации фосфатов в сыворотке крови более 1,94 ммоль/л необходимо назначение пероральных фосфатсвязывающих антацидов. При гипокальциемии специальное лечение почти никогда не применяется. Нужно постараться не назначать больным препараты, в которых есть магний.

Коррекция метаболического ацидоза. Терапия необходима при рН крови на уровне 7,2 и/или при концентрации бикарбонатов, сниженной до 15 мЭкв/л. Нужно ввести внутривенно 50-100 мЭкв натрия бикарбоната на протяжении 30-45 минут. Далее проводят мониторинг концентрации бикарбонатов в крови. Введение нужно прекратить, когда бикарбонаты содержатся в количестве 20-22 мЭкв/л и рН составляет 7,35. Не применяется дополнительное введение бикарбоната на фоне гемодиализа, если применяется бикарбонатная диализная среда.

Коррекция анемии при ОПН нужна редко. В основном необходимость в ней возникает после кровотечений (применяют гемотрансфузии) или при сохранении ее в фазу выздоровления.

Осложнения острой почечной недостаточности

В инициирующей и поддерживающей фазах острой почечной недостаточности нарушается выведение из организма с мочой продуктов азотного обмена, воды, электролитов и кислот. Выраженность изменений, происходящих при этом в хи­мическом составе крови, зависит от наличия олигурии, состояния катаболизма у больного.

ПОДРОБНОСТИ:   Мужская урология в рязани

Почечная недостаточность острая - cимптомы и лечение. Журнал Медикал

У не страдающих олигурией больных отмечают более высокие уровни клубочковой фильтрации, чем у больных с олигурией, и вследствие этого у первых с мочой экскретируется больше продуктов азотного обмена, воды и электро­литов. Поэтому нарушения химического состава крови при острой почечной недостаточности у не страдающих олигурией больных обычно бывают слабее вы­ражены, чем у страдающих олигурией.

Больные, страдающие острой почечной недостаточностью, сопровождающей­ся олигурией, составляют группу повышенного риска развития солевой и водной сверхнагрузки, приводящей к гипонатриемии, отеку и застою крови в легких. Гипонатриемия является следствием поступления в организм чрез­мерного количества воды, а отек — чрезмерных количеств и воды, и натрия.

Для острой почечной недостаточности характерна гиперкалиемия, обусловленная сниженной элиминацией калия почками при продолжающемся вы­свобождении его из тканей. Обычное суточное увеличение концентрации калия в сыворотке крови у не страдающих олигурией и подверженных катаболизму больных составляет 0,3—0,5 ммоль/сут.

Большее суточное увеличение концентра­ции калия в сыворотке крови говорит о возможной эндогенной (деструкция тканей, гемолиз) или экзогенной (лекарственные средства, пищевой рацион, пере­ливание крови) калиевой нагрузке или о высвобождении калия из клеток вслед­ствие ацидемии. Обычно гиперкалиемия протекает бессимптомно до тех пор, пока концентрация калия в сыворотке крови не возрастает до значений, превышаю­щих 6,0—6,5 ммоль/л.

В случае превышения этого уровня наблюдаются измене­ния на электрокардиограмме (брадикардия, отклонение электрической оси сердца влево, остроконечные зубцы Т, расширение желудочковых комплексов, увеличе­ние интервала Р— R и снижение амплитуды зубцов Р) и в конечном итоге может произойти остановка сердца. Гиперкалиемия может также привести к развитию мышечной слабости и вялого тетрапареза.

При острой почечной недостаточности наблюдаются также гиперфосфатемия, гипокальциемия и слабая степень гипермагниемии.

Вскоре после развития значительной азотемии развивается нормоцитарная, нормохромная анемия, а гематокритное число стабилизируется на уровне 20—30 объемных процентов. Анемия обусловлена ослаблением эритропоэза, а также некоторым уменьшением продолжительности жизни эритроцитов.

Инфекционные болезни осложняют течение острой почечной не­достаточности у 30—70% больных и рассматриваются как ведущая причина смертности. Воротами инфекции чаще служат дыхательные пути, места проведе­ния хирургических операций и мочевые пути. При этом часто развивается сеп­тицемия, вызываемая как грамположительными, так и грамотрицательными мик­роорганизмами.

К числу сердечно-сосудистых осложнений острой почечной недо­статочности относятся недостаточность кровообращения, гипертензия, аритмии и перикардит.

Острая почечная недостаточность часто сопровождается неврологическими нарушениями. У больных, не находящихся на диализе, наблюдаются летаргия, сонливость, помутнение сознания, дезориентировка, «порхающее» дрожание, тревожное возбуждение, миоклонические подергивания мышц и судорожные при­падки. В большей степени они характерны для больных пожилого возраста и хорошо поддаются коррекции при диализной терапии.

Почечная недостаточность острая - cимптомы и лечение. Журнал Медикал

Острой почечной недостаточности часто сопутствуют осложнения со сто­роны желудочно-кишечного тракта, к числу которых относятся анорексия, тош­нота, рвота, непроходимость кишечника и неопределенные жалобы на диском­форт в брюшной полости.

Инициирующая и поддерживающая стадии ОПН сопровождаются сбоями в выводе продуктов азотного обмена, воды, электролитов и кислот. Проявленность изменений в химической структуре крови, обусловлено олигурией, процессом катаболизма у пациента.

Отмечается степень клубочковой фильтрации по сравнению с пациентами без олигурии. У первых с уриной выделяется больше азотного обмена, воды,  электролитов.

Сбои при ОПН без олигурии у пациентов проявляются слабее, чем у пациентов, пораженных патологией.

Нормальный рост концентрации калия в кровяной сыворотке у пациентов без олигурии и катаболизма — это 0,3 — 0,5 ммоль/сут. Крупные объемы свидетельствуют о калиевой нагрузке эндогенного или экзогенного типа, а также о высвобождении калия из клеток по причине ацидемии.

Тяжелые последствия патологии могут включать уремию, как самостоятельную интоксикацию организма продуктами белкового метаболизма. Происходит сбой в функционировании органов и систем:

  • гиперкалиемии, провоцирующей изменения на ЭКГ, в результате будет остановка сердца. Патология влияет на развитие мышечной слабости и тетрапареза;
  • изменений крови – подавление кроветворной функции, производства эритроцитов. Уменьшается длительность существования эритроцитов, начинает развитие анемия;
  • подавления иммунной системы, что обусловливает появление болезней инфекционного типа, добавление инфекции усугубляет ход заболевания и часто приводит к летальному исходу;
  • проявления сбоев неврологического характера – слабость, помрачнение сознания, чувство дезориентации, медлительность, сменяющаяся этапами возбуждения;
  • патологий со стороны сердечно-сосудистого аппарата – аритмия, перикардит, артериальная гипертония;
  • сбоев работы ЖКТ – неприятные ощущения в области брюшины, тошнота, отсутствие аппетита. В острых ситуациях вероятно развитие уремического гастроэнтероколита;
  • последним этапом развития уремии выступает уремическая кома – пациент погружается в бессознательное состояние, образуются тяжелые сбои функционирования дыхательного и сердечно–сосудистого аппарата.

Грамотно проводимая терапия обеспечивает полную обратимость заболевания, кроме его самых тяжелых случаев. Исход болезни зависит от возраста пациента, уровня нарушения работы почек, присутствия осложнений.

У определенной доли пациентов функции почек восстанавливаются целиком, 1-3% нуждаются в гемодиализе.

Почечная недостаточность острая - cимптомы и лечение. Журнал Медикал

Опасность для здоровья и состояния больного ОПН заключается в ее осложнениях.

Нарушение водно-солевого обмена. При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Недостаточное выведение калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей организма называется гиперкалиемией. У больных, не страдающих данным заболеванием, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут.

На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гиперфосфатемия, гипокальцемия, слабо выраженная гипермагниемия.


Изменение крови. Угнетение эритропоэза является следствием выраженной азотемии. При этом происходит сокращение жизни эритроцитов, развивается нормоцитарная нормохромная анемия.

Иммунные нарушения. Инфекционные заболевания возникают у 30-70% пациентов с ОПН вследствие ослабления иммунитета. Присоединившаяся инфекция осложняет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Воспаляется область послеоперационных ран, страдает дыхательная система, полость рта, мочевыводящие пути. Частым осложнением острой почечной недостаточности является сепсис, который может вызываться как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

Неврологические нарушения. У больных ОПН фиксируются сонливость и заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения, наблюдается спутанность сознания, дезориентация в пространстве. Периферическая нейропатия чаще возникает у пациентов пожилого возраста.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. При заболевании ОПН может развиться аритмия, артериальная гипертензия, перикардит, застойная сердечная недостаточность.

Нарушения деятельности ЖКТ. У пациентов с ОПН отмечается ощущение дискомфорта в брюшной полости, потеря аппетита, тошнота и рвота. В тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями.

Профилактика почечной недостаточности.

Основная мера профилактики преренальной ОПН — коррекция гиповолемии, проведенная вовремя. Нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и ингибиторы АПФ применяют осторожно при поражении почечных сосудов или гиповолемии. При операциях на сердце и крупных сосудах в первые часы развития рабдомиолиза для профилактики ОПН внутривенно вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг.

Предотвратить ОПН, вызванную острой уратной нефропатией, можно ощелачиванием мочи и применением аллопуринола. При угрозе развития рабдомиолиза также актуально ощелачиванием мочи. Антидотом при отравлениях этиленгликолем и метанолом является этанол. Для предотвращения вторичной инфекции нужен уход за артериовенозными шунтами, внутривенными и мочевыми катетерами.

Для того чтобы предотвратить развитие острой почечной недостаточности необходимо вовремя устранить все факторы, которые могут спровоцировать заболевание: принимать лекарственные препараты под чутким контролем врача (особенно при наличии предрасположенности к данного рода заболеванию); своевременно получать помощь специалистов при отравлении ядами или химическими веществами; вовремя лечить дисфункции внутренних органов, которые могут спровоцировать ОПН; проходить профилактические осмотры.

Профилактическое лечение заслуживает особого внимания из-за высоких показателей заболеваемости и смертности среди больных с острой почечной недостаточностью. Во время войны во Вьетнаме среди военнослужащих произошло пятикратное снижение показателей смертности, вызванной острой по­чечной недостаточностью, по сравнению с аналогичными показателями, имев­шими место во время войны в Корее.

Такое снижение смертности происходило параллельно с обеспечением более ранней эвакуации раненых с поля боя и бо­лее раннего увеличения объема внутосудистой жидкости. Поэтому очень важно своевременно выявить больных с высоким ком развития острой почечной не­достаточности, а именно: больных с множественными травмами, ожогами, рабдомиолизом и внутосудистым гемолизом;

Почечная недостаточность острая - cимптомы и лечение. Журнал Медикал

больных, получающих потенциальные нефротоксины; больных, подвергшихся хирургическим операциям, в ходе кото­рых возникла необходимость во временном прерывании почечного кровотока. Особое внимание следует уделять поддержанию у таких больных оптимальных значений объема внутосудистой жидкости, минутного объема сердца и нор­мального тока мочи.

Врач терапевт Востренкова И.Н

Проведение профилактических мероприятий во избежание заболевания острой почечной недостаточностью включает необходимость полного устранения различных этиологических факторов. Если у больного в наличии хроническое заболевание почек, то после прохождения обследования и консультации врача требуется постепенно снижать дозу ранее назначенных лекарственных препаратов.

Также для предотвращения проявления острой почечной недостаточности необходимо ежегодно проходить рентгеноконтрастное обследование, за сутки до процедуры введя гипотонический раствор натрия, чтобы развился в большом количестве полиурий.


При эффективной профилактике, своевременном и адекватном лечении такого заболевания, как острая почечная недостаточность, можно предотвратить все его тяжелые последствия, сохранить функцию почек в нормальном состоянии.

Прогноз при острой почечной недостаточности

При острой почечной недостаточности летальный исход может быть вызван такими причинами:

  • нарушения динамики крови
  • уремическая кома
  • сепсис

При олигурии с ОПН летальность составляет 50%, без олигурии — 26%.

На исход заболевания ОПН влияет возраст пациента, степень нарушения функции почек, наличие сопутствующих осложнений. Летальный исход зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития острой почечной недостаточности.

Почечная недостаточность острая - cимптомы и лечение. Журнал Медикал

Если при обнаружении острой почечной недостаточности своевременно поставлен диагноз, правильно проведено лечение в стационарных условиях, то выздоровление больных гарантируется на 40%. Частичное восстановление функций почек отмечается в 10-15% случаев, в постоянном гемодиализе нуждаются 1-3% пациентов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector