План обследования урологических больных

3.5.1. Исследование мочи

Важность исследования мочи в
диагностике урологических заболеваний
невозможно переоценить. Эти исследования
проводят как с диагностической целью,
так и для контроля эффективности лечения.

Для лабораторного исследования следует
собирать утреннюю мочу в чистую сухую
посуду после тщательного туалета
наружных половых органов. Исследовать
мочу необходимо сразу после сбора,
поскольку при длительном хранении
изменяются ее химические свойства,
разрушаются эритроциты и лейкоциты,
размножаются бактерии.

Наиболее подходящей для исследования
является средняя порция мочи в связи с
вероятностью внешней контаминации
начальной порции. В ряде случаев забор
мочи из мочевого пузыря выполняют путем
его катетеризации или надлобковой
пункции. При необходимости исследования
мочи отдельно из правой и левой почек
ее забор производят при катетеризации
мочеточников или через нефростому.

Для выяснения локализации патологического
процесса проводят трехстаканную
пробу. При этом исследуют три порции
мочи: начальную, среднюю и конечную.
Наличие изменений в первой порции мочи
и их отсутствие в последующих порциях
указывает на локализацию патологического
процесса в мочеиспускательном канале.

При поражении мочевого пузыря, мочеточника
и почки патологические изменения
наблюдаются во всех порциях мочи. Забор
третьей порции мочи проводят после
выполнения массажа предстательной
железы. Отсутствие изменений в моче из
первых двух порций и их наличие в третьей
порции указывает на заболевание
предстательной железы. Для женщин
достаточно исследовать две порции мочи.

Исследование мочи включает оценку ее
физико-химических свойств и микроскопию
осадка.

Цвет свежевыпущенной мочи может
колебаться от светло-желтого до
янтарно-желтого, что обусловлено
присутствием в ней различных пигментов.
Интенсивность окраски меняется в
зависимости от плотности и количества
выделенной мочи. При хранении моча
темнеет, что связано с окислением
билирубиноидов.

Окраска мочи меняется
при приеме некоторых лекарственных
препаратов. Например, при приеме
феназопиридина моча может приобретать
оранжевый оттенок, нитрофурантоина –
коричневый, метронидазола – красно-коричневый.
Моча становится красной не только при
гематурии, но и после употребления
свеклы и растительных красителей.

Свежесобранная моча здорового человека
совершенно прозрачна, поскольку все ее
компоненты находятся в растворенном
виде. Если моча мутная, это может быть
связано с наличием в ней большого
количества форменных элементов крови,
эпителиальных клеток мочевых путей,
жира и микроорганизмов. Однако чаще
всего моча мутнеет из-за примесей
фосфатов и уратов. Если причиной
помутнения являются фосфаты, то моча
становится прозрачной при добавлении
кислоты, а если ураты – при добавлении
щелочи.

Свежевыпущенная моча имеет специфический
запах. Резкий запах моча приобретает
после употребления хрена, спаржи,
валерианы, ментола, алкоголя. У больных
сахарным диабетом моча может иметь
запах гнилых яблок, зависящий от
присутствия кетоновых тел. Гнилостный
запах свидетельствует о гнилостном или
гангренозном процессе в мочевом пузыре.

В норме реакция мочи у здоровых людей
при обычном питании колеблется от 5,0 до
7,0, что связано со способностью почек
избирательно экскретировать с мочой
кислоты и основания в зависимости от
потребностей организма и тем самым
участвовать в поддержании его
кислотно-основного состояния. При
обычных физиологических условиях и
смешанной пище в организме образуются
главным образом кислые продукты обмена.

При употреблении большого количества
мясной пищи, богатой белками, моча еще
более подкисляется, так как белки служат
дополнительным источником кислот.
Ограничение белков в питании, употребление
растительной пищи, богатой щелочными
компонентами, напротив, вызывает сдвиг
реакции мочи в щелочную сторону.

ПОДРОБНОСТИ:   Как готовиться к узи простаты?

Щелочность мочи увеличивается при
рвоте, особенно при высокой кислотности
желудочного сока, ощелачивающей терапии
(введении натрия гидрокарбоната,
употреблении щелочных минеральных
вод), хронической инфекции мочевыводящих
путей, вызванных микроорганизмами,
продуцирующими уреазу. Кислотность
увеличивается при сахарном диабете,
туберкулезе почек, почечной недостаточности.
Изменение рН мочи соответствует
изменениям рН крови; при алкалозах моча
имеет щелочную реакцию, при ацидозах –
кислую.

Следует учитывать, что моча всегда будет
щелочной, если она получена в первые 2
часа после еды или простояла несколько
часов при комнатной температуре.

Относительная плотность мочи характеризует
концентрационную функцию почек, т. е.
способность к разведению и концентрированию
мочи в зависимости от потребностей
организма. В обычных условиях этот
показатель колеблется от 1005 до 1025 и
зависит от концентрации растворенных
в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины,
солей натрия и др.).

На относительную
плотность мочи влияют количество выпитой
жидкости, характер питания, выраженность
экстраренальных потерь. Относительная
плотность утренней порции мочи, равная
или превышающая 1018, свидетельствует о
сохранении концентрационной способности
почек. Относительная плотность мочи
снижается при несахарном диабете, при
значительном повреждений почечных
канальцев, после черепно-мозговых травм
при снижении секреции антидиуретического
гормона.

Увеличение относительной
плотности мочи наблюдается после
введения рентгеноконтрастных веществ
и кровезаменителей, а также при протеинурии
и глюкозурии. Известно, что каждые 3 г
белка на 1 л мочи повышают относительную
плотность мочи на 0,001, а каждые 5 г глюкозы
на 1 л мочи – на 0,002. Необходимо отметить,
что небольшая потеря белка с мочой
возможна и у здорового человека. В
суточной моче в норме может определяться
до 60-100 мг белка, однако такое его
количество не выявляется в общем анализе
мочи.

Для микроскопического исследования
осадок мочи получают центрифугированием.
Элементы мочевого осадка, видимые под
микроскопом, делятся на две группы:
организованные и неорганизованные. К
неорганизованному осадку относят все
соли, осевшие в моче в виде кристаллов.
Характер неорганизованного осадка
зависит от реакции мочи, так как величина
рН влияет на выпадение в осадок разных
солей. Различают осадки кислой и щелочной
мочи. Организованный осадок включает
эпителиальные клетки, эритроциты,
лейкоциты, бактерии и цилиндры.

Микроскопическое исследование осадка
мочи может проводиться с помощью обычного
ориентировочного и количественных
методов, а также с использованием
специальных методик или окраски клеточных
элементов. По ориентировочному методу
выполняют обычную микроскопию осадка
мочи. Результат исследования выражается
в количестве элементов осадка (эритроцитов,
лейкоцитов, цилиндров) в поле зрения.

При количественных методах количество
эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров
определяют в счетной камере. Эти методы
применяют для распознавания скрытой
(не обнаруживаемой при ориентировочной
микроскопии осадка) лейкоцитурии, для
оценки степени выраженности лейкоцитурии
или гематурии и для динамического
наблюдения за этими симптомами в процессе
лечения.

Существует несколько таких методов. В
урологической практике наиболее
распространен подсчет количества
форменных элементов крови в 1 л мочи
(анализ мочи по Нечипоренко). Нормой
считается наличие в 1 л мочи менее 4×106лейкоцитов и менее 2×106эритроцитов.

При отрицательных результатах
количественного исследования лейкоцитурии
у пациентов с подозрением на латентно
текущий хронический пиелонефрит повторно
подсчитывать лейкоциты следует после
провокационных тестов. Наибольшее
распространение получили пирогеналовый
и преднизолоновый тесты. Внутримышечное
введение 10-ти минимальных пирогенных
доз пирогенала или внутривенное введение
30 мг преднизолона активирует воспалительный
процесс, и возникает лейкоцитурия.
Результаты тестов считаются положительными,
если количество лейкоцитов в моче
возрастает в два раза по сравнению с
исходным.

Выявление бактериурии также имеет
существенное значение в комплексной
диагностике бактериальных воспалительных
заболеваний мочеполовой системы. При
неспецифическом воспалительном процессе
в посевах мочи выявляют патогенную
микрофлору (кишечную палочку, стафилококк,
стрептококк, синегнойную палочку, протей
и др.).

Для выявления бактериурии и определения
степени ее выраженности используют
бактериоскопические, бактериологические
и химические методы. Во всех случаях
мочу для исследования необходимо
собирать из средней порции и в стерильную
посуду.

ПОДРОБНОСТИ:   Цнирри в песочном урология

Наиболее точные результаты дает
бактериологический метод, при котором
проводят посев мочи на твердую питательную
среду (агар). Этот метод позволяет
определить вид возбудителя, подсчитать
количество микробов и определить их
чувствительность к антибактериальным
препаратам. Бактериоскопия мочи позволяет
выявить в моче микроорганизмы и подсчитать
их.

Для экспресс-диагностики или при
массовых обследованиях в связи с
простотой выполнения и быстротой
получения результатов применяют
химические методы обнаружения бактериурии
– нитратный, тест восстановления
трифенилтетразолия хлорида (ТТХ-тест),
каталазный тест, основанные на способности
вырабатываемых бактериями ферментов
восстанавливать некоторые химические
вещества и изменять цвет мочи. Так,
бесцветный растворимый трифенилтетразолия
хлорид при наличии в моче бактерий
превращается в красный нерастворимый
трифенилформазан.

Микобактерии туберкулеза в моче
определяют посредством бактериоскопии,
бактериологического исследования и
биологической пробы.

3.6.1. Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря – самое
распространенное ретроградное
вмешательство на мочевых путях. Показания
к катетеризации делятся на диагностические
и лечебные. С диагностической целью
катетеризацию проводят для определения
объема остаточной мочи, при выполнении
ретроградной цистографии и цистометрии,
при взятии мочи на анализ непосредственно
из мочевого пузыря, а также для измерения
объема диуреза у больных в тяжелом
состоянии.

Противопоказания к катетеризации
мочевого пузыря – острые воспаления и
обострения хронических воспалительных
заболеваний уретры, яичек и их придатков,
предстательной железы, мочевого пузыря,
травма мочеиспускательного канала.


Для катетеризации мочевого пузыря
применяют резиновые, эластичные и
металлические катетеры разных размеров
и форм (рис. 3.1). Существуют катетеры
мужские, женские и детские.

Размер (калибр) катетеров, как и других
урологических инструментов, вводимых
по уретре, определяется по шкале Шарьера,
состоящей из 30 круглых отверстий,
последовательно расположенных по
периферии металлической пластинки.
Длина окружности первого отверстия
(размер № 1 по шкале Шарьера) составляет
1 мм, каждого последующего – больше на 1
мм, а последнего (размер № 30 по шкале
Шарьера) – 30 мм. Диаметр любого отверстия
приблизительно равен его номеру,
деленному на 3.

Катетеры весьма разнообразны по форме.
Резиновый катетер Нелатона представляет
собой полую резиновую трубку с
закругленным, слепо заканчивающимся
концом с овальным боковым окошком на
расстоянии 1-1,5 см от него.

При длительной катетеризации мочевого
пузыря используют катетер Фолея с
надувным баллоном.

Для дренирования мочевого пузыря через
надлобковое отверстие применяют
головчатые резиновые катетеры Петцера
или Малеко (см. рис. 3.1).

Мужской металлический катетер имеет
дугообразный клюв, облегчающий прохождение
изгиба уретры в мембранозном и
простатическом отделах, тогда как
женский катетер имеет короткий, слегка
изогнутый клюв. На рукоятке этих катетеров
есть гребешок, по которому определяют
направление клюва.

ПОДРОБНОСТИ:   Урологические сборы при энурезе

Катетеризацию мочевого пузыря проводят
с соблюдением всех правил асептики и
антисептики.

а – Нелатона; б – Тиммана; в
– Петцера; г – Малеко; д –
Мерсье; е – Гюйона (инстиллятор);
ж, з – мужские металлические; и
– женский металлический; к –
Фолея

У женщин ее выполняют в положении на
спине с разведенными ногами. Сначала
ватным шариком, смоченным антисептическим
раствором, обрабатывают наружное
отверстие уретры, а затем проводят
катетеризацию мочевого пузыря. Для
катетеризации мочевого пузыря у женщин
используют металлические, резиновые и
эластические катетеры.

Введение резиновых катетеров у мужчин
обычно не представляет трудностей.
После обработки головки полового члена
и наружного отверстия уретры антисептическим
раствором катетер пинцетом захватывают
несколько выше бокового отверстия, а
противоположный конец держат между IV
и V пальцами. Хорошо смазанный стерильным
вазелиновым маслом катетер вводят в
мочеиспускательный канал и медленно
продвигают, держа половой член в натянутом
состоянии для уменьшения складчатости
слизистой оболочки мочеиспускательного
канала. Появление мочи из катетера
свидетельствует о его прохождении в
мочевой пузырь.

При катетеризации мочевого пузыря у
мужчин металлическим катетером левой
рукой натягивают половой член, катетер
держат правой рукой, направляя клювом
по ходу мочеиспускательного канала
вниз, до луковичной части, где ощущается
препятствие. Затем свободный конец
катетера вместе с половым членом мягко
опускают вниз, одновременно с
поступательными движениями по направлению
к мочевому пузырю.

При катетеризации мочевого пузыря у
мужчин, особенно с помощью металлического
катетера, возможны различные осложнения,
в частности перфорация мочеиспускательного
канала с образованием ложного хода
уретры. Поэтому показания к катетеризации
мочевого пузыря у мужчин с применением
металлического катетера должны быть
существенно сужены, а выполнять ее
необходимо с особой осторожностью, не
прибегая к насильственному проведению
инструмента.

Биопсию обычно применяют для
дифференциальной диагностики заболеваний
мочевого пузыря (новообразований,
туберкулеза, интерстициального цистита
и т. д.), а также для определения тканевой
принадлежности, глубины инвазии и
степени дифференцировки опухолей.

Кусочки стенки мочевого пузыря из
подозрительных участков получают при
цистоскопии биопсийными щипцами
(холодная биопсия) или петлей резектоскопа
(трансуретральная резекция – ТУР).

3.8.1. Изучение уродинамики верхних мочевыводящих путей


Для определения уродинамики верхних
мочевыводящих путей применяют разные
методы, позволяющие оценить наличие и
выраженность нарушений отведения мочи
из почки.

Наиболее часто для оценки уродинамики
верхних мочевых путей используют такие
методы стандартного урологического
обследования, как экскреторная урография,
радионуклидная динамическая
нефросцинтиграфия и УЗИ почек. Они
позволяют получить достоверную информацию
об имеющихся нарушениях оттока мочи из
почки и широко используются в повседневной
клинической практике.

Специальные методы оценки уродинамики
верхних мочевыводящих путей:
пиеломанометрию, телевизионную
пиелоуретероскопию, урокинематографию,
видеоурографию – в основном используют
в исследовательских целях и при
определении эффективности новых методов
лечения.

Измерение колебаний внутрилоханочного
давления с помощью пиеломанометрии
дает возможность изучить сократительную
активность лоханки. С помощью
видеопиелоуретероскопии и видеоурографии
можно оценить сократительные движения
почечной лоханки и мочеточника, а также
наличие мочеточниково-лоханочных или
пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

https://www.youtube.com/watch?v=NyERjDH7gRw

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector