Стационарозамещающие технологии в лечении хирургических больных

Особенности хирургического лечения пупочных грыж и грыж белой линии живота

Период наблюдения за оперированными больными в отличие от больницы в ЦАХ резко сокращен во времени, в связи, с чем ранний послеоперационный период чрезвычайно важен. Если в госпитальных условиях под ближайшим послеоперационным периодом понимали первые сутки после операции или период до выписки больных (ранний послеоперационный период), то в ЦАХ после операции больные проводили всего несколько часов.

В дневном стационаре больного осматривает непосредственно лечащий врач, контролирует его психологическое состояние, соматический статус и область операционного поля (при необходимости выполняли смену повязки, контроль над эластической компрессией конечности и другие процедуры в зависимости от операции и результатов обследования).

Успех амбулаторной хирургии в определенной мере зависел от своевременности и целесообразности выписки больных, которым проводилась анестезия или вводились седативные препараты. Преждевременная выписка пациентов чревата развитием различных послеоперационных осложнений, требующих непредвиденной госпитализации или даже неотложной помощи.

После восстановления сознания, ориентации больного и способности к самостоятельному передвижению ему предлагали пероральныи прием жидкости. Если пациент хорошо пил жидкость, мог опорожнить мочевой пузырь и был готов ходить, в отсутствии сильной боли или тошноты, его выписывали с сопровождением. Перед выпиской больному давали два телефонных номера: хирурга, амбулаторного центра. Нами разработаны критерии следующие критерии безопасной выписки больных оперированных в ЦАХ. Основные критерии безопасной выписки

1. Стабильность витальных функций в течение 1 часа.

В Тюмени развиваются стационарозамещающие технологии | ЗДОРОВЬЕ ...

– ориентирован в личности, месте, времени;

– способен принимать жидкость перорально;

– способен опорожнять мочевой пузырь;

– способен одеться;

– способен идти без помощи.

– выраженной тошноты или рвоты;

– сильной боли;

– кровотечения.

Разрешали выписку больного совместно врач – анестезиолог и хирург, выполнявший операцию. Больному давали инструкцию по послеоперационному поведению в домашних условиях, приему анальгетиков и антибиотиков. Нахождение больного в дневном стационаре более 2 часов после операции расценивали как ситуацию с отсроченной выпиской.

ПОДРОБНОСТИ:   Самые распространенные урологические заболевания

Выписка пациента из ЦАХ могла быть отсрочена из-за тошноты, рвоты, выраженной послеоперационной боли, длительной сонливости и чувства усталости. Выписка отсрочена 184 пациентам из 1505, которым в ЦАХ произведено «расширенное» оперативное вмешательство.

Количество больных в зависимости от пола и причин отсрочки приведено в таблице 14.

Как видно из таблицы, отсрочка выписки пациента из ЦАХ из-за тошноты отмечена в 2 раза чаще чем из-за сильной боли. Видимо, это связано с введением большого количества анестетика, транквилизаторов, психилогической травмой. Мужчин среди больных, задержанных в Центре на более длительный срок, было на 28 больше чем женщин.

Причины отсрочки выписки оперированных больных из ЦАХ в зависимости от возраста распределились следующим образом.

Как видно из таблицы, ближайшие послеоперационные осложнения выявлены нами примерно с одинаковой частотой во всех возрастных категориях. Однако, если учесть, что оперированных больных в возрате от 30 до 70 большинство, то в возрасте до 30 лет и старше 70 лет в процентном отношении значительно больше. Связано это, видимо, со сниженностью компенсаторных возможностей организма.

В ЦАХ оперировано 55 пациента с пупочными грыжами и 32 больных грыжами белой линии живота. Особенностью этих грыж являлся большой объем грыжевого содержимого при малых грыжевых воротах. Чаще всего грыжевым содержимым был большой сальник, невправимый в брюшную полость, часто спаянный с грыжевым мешком.

Пупочные грыжи оперированы в основном из поперечного разреза с иссечением пупка. У 3 пациенток молодого возраста выполнено грыжесечение с сохранением пупка. Срединный разрез с иссечением пупка выполняли при сочетании пупочной грыжи с диастазом прямых мышц живота (у 16 из 55 пациентов). В дальнейшем, с приобретением опыта, нами подобное сочетание у пациентов отнесено к противопоказаниям для оперативного вмешательства в ЦАХ.

ПОДРОБНОСТИ:   Ретроградная эякуляция в урологии

У 7 из 32 пациентов с грыжами белой линии живота в дефект брюшной стенки выходила предбрюшинная жировая клетчатка. Показанием к оперативному вмешательству у этих пациентов были боли при физических нагрузках. Дефект брюшной стенки при грыжах белой линии живота был незначительным (до 2см). В этих наблюдениях после вправления предбрюшин-ной клетчатки накладывали швы край в край по Вишневскому.

В 5 наблюдениях вправление сальника в брюшную полость было сопряжено большими техническими трудностями и поэтому было решено сальник резецировать. Резекцию сальника проводили без дополнительного обезболивания, при этом болевых ощущений пациенты не отмечали.

Приводим одно из наблюдений. Больная С, ист. болезни №251, обратилась в ЦАХ с жалобами на выпячивание в эпигастралъной области 12.09.05г. Из анамнеза выяснено, что 8 лет назад появилось выпячивание в эпигастралъной области, которое в динамике увеличивается. Объективно: состояние удовлетворительное. Активна, адекватна.

Температура тела 36,6 градусов С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки отсутствуют. Костно-мышечная система без особенностей. В сознании, контактна, адекватна. Экскурсия лёгких не нарушена. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в мин.

Границы cepdifa не увеличены, тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 76 /мин. Пульс-76 уд /мин., ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. АД= 140/90 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый, зев без признаков воспаления, не гиперемирован. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

В области послеоперационного рубца по срединной линии выявлено грыжевое выпячивание 12×15см, мягко эластической консистенции, вправимое в брюшную полость. Заключение: Грыжа белой линии живота. Больная госпитализирована в дневной стационар ЦАХ. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5%- 400,0 выполнен разрез по срединной линии, грыжевой мешок выделен из подкожной клетчатки, вскрыт.

ПОДРОБНОСТИ:   Цены и полный список услуг НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина

Содержимым грыжевого мешка является большой сальник, во многих местах спаянный с брюшиной. Ввиду непра-вимости сальника решено его резецировать. После резекции сальника послойно ушиты брюшина, апоневроз узловыми швами край в край, апоневроз укреплен сетчатым эндопротезом. Подкожная клетчатка подшита к апоневрозу через эндопротез. Швы на кожу. Дренирование подкожной клетчатки не произведено.

Таким образом, в ЦАХ оперативные вмешательства при грыжах белой линии живота возможны даже при наличии большого грыжевого мешка, но при малых грыжевых воротах.

Эндопротез при пупочных грыжах использован в 36 наблюдениях (65,45%) и у 17 из 32 пациентов (53,12%) при грыжах белой линии живота.

Во время операции независимо от направления разреза грыжевой мешок выделяли из подкожной клетчатки до грыжевых ворот. Рассекали его у основания. Содержимое грыжи, по возможности, вправляли в брюшную полость. Апоневроз сшивали край в край, дополнительно укрепляли сетчатым эндопротезом на протяжении 3-4см от линии шва в каждую сторону.

По результатам сравнительной оценки число осложнений в зависимости от метода пластики различно.

Ранние послеоперационные осложнения при различных методах пластики приведены в таблице №23

Как видно из таблицы, число осложнений после комбинированной пластики в целом несколько больше, чем после метода аутопластики. При этом процент нагноений при обоих методах сравним, и составил соответственно 5,66% и 5,88%. Частое формирование сером при комбинированной пластике (9,4% наблюдений), мы объясняем наличием эндопротеза. Ранняя эвакуация серомы позволяла избежать нагноения раны и способствовала быстрому ее заживлению.

Оценку эффективности герниопластики проводили в отдаленные сроки от 6 месяцев до 5 лет при непосредственном осмотре пациентов и по телефонному опросу (Таблица №24).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector