Что такое рефлекс в урологии

Виды и причины нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

В основу классификации чаще всего берется оценка двух процессов — адаптация мочевого пузыря (расслабление детрузора и сокращение сфин­ктера) и сокращение детрузора с реципрокным расслаблением сфинктера. Исходя из оценки сократительной, тонической активности пузыря и степени компенсации дефекта мочеиспускания, предлагают делить синдром «нейрогенного» пузыря на рефлекторный пузырь, гипорефлекторный, гиперрефлекторный и арефлекторный.

Синдром рефлекторного (норморефлекторного) пузыря проявляется на­личием рефлекса мочеиспускания при нормальном объеме мочи (200— 350 мл). Это может сопровождаться полным опорожнением пузыря или на­личием остаточной мочи. Весьма характерны императивные позывы: по­зыв ощущается хорошо, но мочеиспускание должно быть осуществлено воз­можно быстро, иначе больной не сможет удержать мочу.

В случае тяжелого, поперечного поражения шейно-грудных отделов спин­ного мозга развивается такая форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, как гиперрефлекторный пузырь. Мочеиспускание на­ступает здесь подчас при скоплении в пузыре самых незначительных коли­честв мочи. Чувствительность пузыря утрачена.

В случае гипорефлекторного пузыря мочеиспускание наступает только при объеме мочи, значи­тельно превышающем норму (от 400 мл и выше), и всегда сопровождается большим количеством остаточной мочи. Внутрипузырное давление низкое, сила детрузора небольшая, рефлекс мочеиспускания заторможен (высо­ким порог рефлекса).

Мочеиспускание при гипорефлекторном пузыре за­висит главным образом от абдоминального давления или ручного выдав­ливания, чувство растяжения пузыря ослаблено или отсутствует. Это при­водит к перерастяжению стенки пузыря и ухудшению функциональных свойств детрузора. Возникают расширение мочеточников, лоханок, пузырно-лоханочно-почечный рефлюксе (заброс мочи) и пиелонефрит.

Арефлекторный пузырь это вид нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, который чаще всего наблюдается в острой стадии спиналь­ного шока. Фаза задержки вызывает перерастяжение пузыря мочой и раз­витие инфекции. В дальнейшем может развиться рубцовое изменение сте­нок пузыря. На этой стадии отсутствие пузырного рефлекса объясняется уже органическими изменениями нервно-мышечных элементов стенок пу­зыря. Первая фаза носит название функциональной; поздняя — органи­ческой стадии арефлекторного пузыря.

Сморщенный пузырь возникает при длительном и беспрепятственном выведении мочи катетером. В этом случае пузырь постоянно пуст и из-за отсутствия стимуляции барорецепторов объем его постепенно уменьшается, стенки спадаются, снижается их эластичность.

Сложные изменения наблюдаются и при так называемом склеротичес­ком пузыре, но здесь объем его еще более уменьшен, сократительные функ­ции детрузора и пузырный рефлекс утрачены. Основными причинами раз­вития последних двух наиболее тяжелых форм «нейрогенного» пузыря служат воспалительные изменения и рубцевание стенок с повреждением нервно-мышечных элементов, а также отсутствие нормальной их стиму­ляции в силу искусственного постоянного дренирования пузыря.

Рефлекторный и гиперрефлекторный пузырь часто обозначаются как незаторможенный пузырь, а гипорефлекторный — как автономный или децентрализованный пузырь. Под названием атонического пузыря выделяют нейрогенную пузырную дисфункцию при спинной сухотке и диабетической полинейропатии. В основе подобного расстройства лежит деафферентация пузыря из-за поражения задних корешков и задних столбов.

Таким образом, в качестве ориентировочной схемы можно считать, что поражение супрасегментарных отделов спинного и головного мозга про­является синдромом незаторможенного пузыря, а поражение конуса, кон­ского хвоста и тазовых нервов (опухоли, срединные грыжи дисков, травма­тические, сосудистые и воспалительные заболевания) —синдромом автоно­много пузыря.

В острой стадии любое повреждение сегментарных и надсегментарных систем мочеиспускания проявляется обычно задержкой мочи.

Виды лечения

Медикаментозное лечение носит выраженную симптоматическую направленность, и выбор того или иного медикамента традиционно основывается на диагностируемом нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря.

При нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря применяются антихолинэстеразные вещества, препараты, усиливающие биоэнергетику гладких мышц, блокаторы al-адренорецепторов. Антихолинэстеразные препараты (м-холиномиметики) оказывают стимулирующее воздействие на парасимпатическую нервную систему, а следовательно, и стимулирующие функцию детрузора и усиливающие его рефлекторную активность.

Длительность применения препаратов ограничена их выраженным токсическим эффектом. Наиболее часто рекомендуемый отечественный препарат ацеклидин в настоящее время не выпускается, а такие препараты, как бетанехол хлорид и миохолин, не имеют разрешения для применения на территории Российской Федерации и поэтому официально в медицинской практике не используются.

Эффективны так же непрямые холиномиметики — антихолинэстеразные средства, особенно пролонгированного действия, например дистигмина бромид (убретид). Препарат дозируется индивидуально, в таблетированной форме начиная с 5 мг 1 раз в день (или 5 мг 1 раз в 2—3 дня), инъекционно — по 0,5 мг 1 раз в 3 дня.

Для усиления тонуса гладкой мускулатуры традиционно используется неостигмина метил-сульфат (прозерин) внутрь по 10—15 мг 2—3 раза в день, или подкожно по 0,5—1,0 мг 1 раз в день в течение 10 дней. В последнее время достаточно широко применяется пиридостигмина бромид (калимин) по 60 мг 2 раза в день и ипидакрин (нейромидин) по 20 мг 2—3 раза в день.

Для снижения тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простатической части мочеиспускательного канала (у мужчин — предстательной железы), улучшения оттока мочи применяются блокаторы al-адренорецепторы различных групп. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия с однократным в сутки приемом и выраженным избирательным и конкурирующим действием к al-адренорецепторам, расположенным в гладкой мускулатуре указанных выше образований. Примером может служить тамсулозин (по 0,4 мг 1 раз в сутки).

ПОДРОБНОСТИ:   Асд фракция 2 в урологий

Применение препаратов, усиливающих биоэнергетику гладких мышц и витаминов группы В, потенцирует действие антихолинэстеразных веществ [9]. С этой целью применяются: витамины группы В (рибофлавин-мононуклеотид, нейромультивит, мильгамма), цитохром С, трифосаденин (натрия аденозин-трифосфат).

Для снижения тонуса наружного уретрального сфинктера проводят блокады срамных нервов с анестетиком. Предпочтение отдается препарату длительного действия — ропивакаина гидрохлориду (наропин). Как самостоятельный вид терапии блокады малоэффективны, они применяются в комплексном лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания.

При детрузорно-сфинтерной диссинергии блокады срамных нервов дополняют сакральной блокадой. По методике С.Д. Серегиной в крестцовый канал вводят по 1 мл официального раствора прозерина (рекомендованный ранее раствор стрихнина в настоящее время не применяют), разведенного на 4—5 мл физиологическим раствором. Процедуру выполняют через день. Курс лечения состоит из 7—10 блокад [3].

Нарушение резервуарной функции мочевого пузыря проявляется при развитии его гиперактивности и/или детрузорно-сфинктерной диссеинергии. В целях торможения рефлекторной активности детрузора применяются м-холиноблокаторы. Антихолинергические средства наиболее эффективны в случаях неполного перерыва спинного мозга.

Классический представитель антихолинергических препаратов — атропин обычно не применяется для лечения нейрогенной дисфункции мочеиспускания за исключением электрофореза на область мочевого пузыря [5]. Наиболее широко используется оксибутинин (дриптан), в дозе по 5-10 мг три раза в день [28]. Оксибутин также вводится в виде инстилляции в мочевой пузырь при его периодической катетеризации [33].

Однако применение этого препарата ограничено частотой его побочных эффектов. Практически все холинолитики обладают побочным действием — вызывают сухость слизистых, тахикардию, нарушение моторики кишечника и т.д. Особая опасность применения препаратов связана с избыточным подавлением сократительной способности детрузора и увеличением объема остаточной мочи.

Для профилактики этого осложнения прием м-холиноблокатора можно сочетать с альфа-адреноблокатором. Препараты группы альфа-адреноблокаторов применяются и самостоятельно при детрузорно-сфинктерной диссинергии и наличии остаточной мочи. Современные м-холинолитики отличаются лучшей переносимостью, среди них можно выделить солифенацина сукцинат (везикар), применяющийся по 5—10 мг 1 раз в сутки.

К препаратам со смешанным механизмом действия (спазмолитическое и ганглиоблокирующее) относится действие троспия хлорида (спазмекс). Препарат имеет широкие пределы терапевтического окна. Он применяется в более высоких дозах, чем обычно при идиопатической гиперактивности детрузора, и это опасно в плане развития побочных эффектов и раннего прекращения терапии.

Среди применяемых трициклических антидепрессантов особо следует выделить имипрамин (тофранил, мелипрамин). Препарат обладает центральным и периферическим антихолинэргическим действием, а также приводит к усилению Р-адренэргического эффекта на гладкую мускулатуру шейки мочевого пузыря и задней части уретры.

Миорелаксанты эффективны при детрузорно-сфинктерной диссинергии со спазмом поперечно-полосатого сфинктера уретры. Баклофен (баклосан), тизанидин (сирдалуд) пациентам с травматической болезнью спинного мозга назначают с учетом неврологического статуса — совместно с неврологом.

Антагонисты кальция не имеют самостоятельного значения при лечении нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, но могут быть применены в сочетании с м-холиноблокаторами для потенцирования их фармакологического действия. Чаще применяют нифедипин (коринфар), начиная с дозы по 15—60 мг в день и постепенно увеличивая ее под контролем артериального давления.

Необходимо отметить, что рекомендуемые к применению при гиперактивности мочевого пузыря ингибиторы синтеза простагландинов, аналоги вазопрессина, стимуляторы b-адренорецепторов при травматической болезни спинного мозга для коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания практически не применяются.

В составе комплексной терапии нарушений мочеиспускания может быть применена сакральная блокада с анестетиком. При этом вводится 20—30 мл 0,5—1,5% раствора тримекаина или ропивакаина гидрохлорида (наропин). Возможно введение анестетика непосредственно в сакральные отверстия S3 с двух сторон. Сложность заключается в необходимости выполнения первоначальной разметки соответствующих сакральных отверстий под электронно-оптическим преобразователем.

Перспективным для купирования нейрогенной гиперактивности детрузора, развившейся после позвоночно-спинномозговой травмы, является применение капсаицина. Этот природный алкалоид при местном (внутрипузырном) введении блокирует проводящие С-волокна и инактивирует нейропептиды периферических нервов. Капсациновые или ванилоидные рецепторы афферентных рецепторов являются функционально значимыми при вторичной детрузорной гиперрефлексии у пациентов с поражениями спинного мозга [16].

Механизм действия ботулинического токсина обусловлен блокадой высвобождения ацетилхолина в пресинаптическую щель и как следствие этого развитием стойкой химической денервации. К недостаткам метода стоит отнести обратимость его клинического эффекта, наступающую в среднем через 6—12 месяцев. Препарат ботулинического токсина вводится инъекционным способом в детрузор, в 20—30 точек, через эндоскоп.

Среди многообразияфизиотерапевтических методов лечения спинального мочевого пузыря можно выделить электростимуляцию, электрофорез, иглорефлексотерапию, гальванизацию и дорсанвализацию, вибро- и сегментарный массаж, тепловые процедуры [3].

ПОДРОБНОСТИ:   Массажер вакуумный лазерный урологический

Методы электростимуляции, применяющиеся для коррекции нейрогенной дисфункции мочеиспускания подразделяются на: поверхностную (кожную), внутрипузырную, аногенитальную, сакральную и прямую-радиочастотную. Последние из указанных методов относятся к инвазивным методикам, осуществляемым посредством оперативных вмешательств.

Наружная электростимуляция мочевого пузыря применяется как при гиперрефлекторном (по тормозной методике), так и при угнетении его эвакуаторной функции (по стимулирующей методике). Она осуществляется диадинамическими или синусоидальными модулированными токами. Внутрипузырная стимуляция чаще применяется для восстановления рефлекса мочеиспускания в промежуточном и начале позднего периодов позвоночно-спинномозговой травмы.

Трансректальная (аногенитальная) электростимуляция относится к наиболее результативным методам восстановления пузырного рефлекса. В более поздний период времени она применяется для коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания различной природы.

Мочевой пузырь у мужчин и женщин

Устроена мочевыводящая система у представителей разного пола по — своему.

В организме женщины задняя часть мочевого пузыря граничит с маткой и влагалищем. Мочевой пузырь у женщин располагается в непосредственной близости от внутренних половых органов. Уретра в женском организме гораздо короче, чем в мужском. Все это создает предпосылки для возникновения воспалительных процессов в мочевом пузыре.

У мужчин задняя часть мочевого пузыря примыкает к семенным пузырькам, прямой кишке и семявыносящим протокам. Шейка мочевого пузыря примыкает к предстательной железе. Она плотным кольцом охватывает шейку и начало мочеиспускательного канала. В случае воспаления простаты, мочеиспускательный канал оказывается сжат, возникают проблемы с мочеиспусканием и эрекцией. Простатит — серьезная проблема мужчин после 25 лет.

Диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря наряду со стандартным неврологи­ческим обследованием требуют тщательного исследования чувствительности в сакральных сегментах, включая промежность и гениталии. Для оценки сохранности сегментарного рефлекторного аппарата необхо­димо исследовать тонус ректального сфинктера, а также бульбокавернозный и анальный рефлексы.

При поражении конуса и отходящих от него нервов сфинктер прямой кишки расслаблен. Анальный и бульбокавернозный рефлексы исследуются путем сжатия головки полового члена, раздраже­нием кожи промежности, а также слизистой мочевого пузыря при потягивании катетера. Положительный ответ состоит в сокращении наружного сфинктера прямой кишки, ощущаемом пальцем, введенным в прямую кишку.

Все большее значение для оценки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря приобре­тают цистометрия и электромиографическое исследование ректального сфин­ктера. При этом, в частности, выяснилось, что вопреки клиническим впе­чатлениям легкие формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря имеют место едва ли не у большинства больных с дискогенным пояснично-крестцо­вым радикулитом.

Сохранность нижнего мотонейрона, контролирующего мочеиспускание, в частности тазового нерва, может быть проверена тестом «холодной во­ды». Введение 60 мл воды через уретру в мочевой пузырь почти тотчас же вызывает энергичное выталкивание воды и катетера либо только воды.

В случае же повреждения рефлекторной дуги рефлекс задерживается на 60 сек.

При перерыве спино-таламических трактов и задних столбов выше пояс­ничных сегментов сохраняется восприятие ощущения боли и давления от раздражения слизистой пузыря катетером, но утрачивается возможность локализовать сторону нанесения раздражения. В случае же поражения периферических сензорных волокон наступает полная анестезия слизистой.

Виды лечения

Лечение нейрогенного пузыря базируется на создании адекватного дре­нажа и профилактике урогенной инфекции путем назначения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.

Дренирование пузыря может осуществляться путем периодической или постоянной катетеризации. В случае введения постоянного катетера последний большую часть времени должен быть пережат, чтобы накапливающаяся моча стимулировала тоническое напряжение детрузора. Эвакуация мочи только через определенные интервалы времени способствует выработ­ке автоматического или самостоятельного мочеиспускания.

При необхо­димости длительного дренирования применяется приливно-отливная сис­тема Монро. Эта система устроена таким образом, что автоматическое опорожнение пузыря возникает только по достижении определенного уровня внутрипузырного давления. Одновременно система Монро позволяет не­сколько раз в день производить ирригацию пузыря слабыми антисептичес­кими растворами.

В определенных ситуациях практикуется наложение надлобкового сви­ща, что, однако, почти неизбежно чревато развитием хронической инфек­ции и сморщиванием пузыря. Поэтому следует стремиться к возможно раннему закрытию свища путем выработки автоматического или самосто­ятельного мочеиспускания.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи целесообразна стимуляция детрузора применением парасимпатомиметических средств (прозерин, оксазил, местинон, убретид). При незаторможенном пузыре и частых императивных позывах некоторое облегчение могут принести парасимпатолитические вещества (естественные и синтетические холинолитики).

Эффективность перечисленных приемов лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания, к сожалению, недостаточна. Почти во всех случаях дли­тельно существующей дисфункции пузыря возникает хроническая урогенная инфекция. Кроме того, многолетние случаи поперечного поражения спин­ного мозга нередко осложняются развитием почечнокаменной болезни, об­условливаемой тяжелым нарушением минерального обмена у прикован­ных к постели больных с параплегиями.

В последние годы в клиническую практику лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря внедряется метод электро­стимуляции моченого пузыря путем имплантации особых датчиков. Электростимуляция во многих случаях позволя­ет создать относительно координированный акт мочеиспускания. Она осо­бенно показана при функциональной форме арефлекторного пузыря в слу­чаях спинального шока.

ПОДРОБНОСТИ:   Эндоскопия в урологии » Лахта Клиника

В равной мере электростимуляция эффективна в случаях автономного децентрализованного пузыря при повреждении сак­рального рефлекторного механизма у больных с вялой параплегией. При более высоких повреждениях спинного мозга (спастическая параплегия) электростимуляция детрузора не достигает цели из-за сопротивления, которое оказывают опорожнению пузыря наружный сфинктер и мышцы тазового дна.

В этой ситуации стимуляция должна быть дополнена теми или иными хирургическими вмешательствами в виде рассечения сфинктера, резекции шейки, перерезки срамных нервов (пудендотомия), миелотомии. Последний прием (хирургическое, термическое или химическое разрушение нижней части спинного мозга), производимый в условиях верифициро­ванного полного анатомического перерыва спинного мозга выше пояснич­ных сегментов, предлагался и в качестве самостоятельного способа лечения больных с параплегиями.

Разрушение сегментарного аппарата на пояснично-крестцовом уровне переводит спастический паралич в вялый, что при на­личии тяжелых спазмов в рамках спинального автоматизма и сгибательных или аддукторных контрактур несколько облегчает уход за больными. В равной мере наступающее после миелотомии изменение формы нейрогенной дисфун­кции мочевого пузыря — замена гиперрефлекторного, незаторможенного, пузыря автономным, гипорефлекторным, — также упрощает уход.

Частые, некон­тролируемые опорожнения пузыря, из-за которых больной почти постоян­но лежит мокрым, сменяются ситуацией, где пузырь через определенные интервалы времени (до наступления его перерастяжения и появления недержания в рамках парадоксальной ишурии) может опорожняться про­извольно с помощью ручного выдавливания.

Иглорефлексотерапия при нарушении резервуарной функции проводится по тормозной методике, а при нарушении эвакуаторной функции — стимулирующей методике.

Для восстановления эвакуаторной функции также применяют электрофорез антихолинэстеразных препаратов (прозерин и пилокарпин) на область мочевого пузыря. Эффект усиливается при сочетании электрофореза с физиотерапевтическим расслаблением мышцы промежности или промежностных блокад срамных нервов. При клинике гиперактивности детрузора электрофорез выполняется с раствором но-шпы, платифилина, папаверина и миорелаксантов.

Отдельно следует остановиться на вопросе коррекции сфинктерной дисфункции у пациентов с травматической болезнью спинного мозга. При диагностируемом его гипертонусе применяются следующие методы лечения: периодическая катетеризация мочевого пузыря; электрофорез м-холинолитиков на область наружного сфинктера;

бензодиазепины, релаксанты скелетных мышц; блокада срамных нервов анестетиками; введение ботулинического токсина; установка внутриуретрального стента; хроническая неройстимуляция с имплантацией спинномозговых электродов на уровне T9-T11; ризотомия задних и электростимуляция передних корешков; сфинктеротомия.

При снижении тонуса наружного сфинктера уретры существуют следующие методы лечения: примене-ние вспомогательных абсорбирующих средств и уропрезерватива; прием анти-холинэстеразных препаратов; прием м-холиномиметиков и мелипрамина; низкочастотная нейростимуляция сакральных сегментов; электростимуляция мыши промежности; стимуляция срамных нервов; имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

— оптимальная степень компенсации — пациент ощущает позыв на акт мочеиспускания или его эквивалент, наполнение мочевого пузыря и прохождение мочи по уретре; он может удерживать мочу в течение 4—5 часов, емкость мочевого пузыря 250—350 мл; остаточная моча до 20 мл;

— удовлетворительная степень компенсации — позыв, чувство наполнения мочевого пузыря, чувство прохождения мочи по уретре выражены слабо; мочеиспускание с напряжением мышц брюшного пресса; удержание мочи в течение 2—2,5 часа; остаточная моча от 50 до 70 мл;

— неудовлетворительная степень компенсации возникает при полном нарушении произвольного контроля над мочеиспусканием: отсутствует позыв и чувство наполнения, ощущение прохождения мочи и катетера по уретре; возможно мочеиспускание малыми порциями по 20—30 мл, через каждые 10—30 минут; при гиперактивном детрузоре объем мочевого пузыря 30—40 мл;

Предложенные критерии оценки степени компенсации нарушений мочеиспускания хорошо адаптированы к клинической практике.

Хирургические методы лечения применяются при неэффективности консервативной терапии. Неэффективность консервативной терапии нейрогенного мочевого пузыря, приводящая к неудовлетворительной степени компенсации дисфункции мочеиспускания, сопровождающейся вторичными осложнениями, является показанием к оперативному лечению.

Но даже в этом случае показание может носить не абсолютный, а относительный характер. На практике хирургическое лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяется Довольно редко и носит выраженную паллиативную направленность. В основ-ном больные с нейрогенными нарушениями мочевого пузыря подвергаются оперативному лечению вторичных урологических осложнений.

Действительно, у многих больных вопрос о радикальном лечении с надеждой на стойкий положительный результат уже не возникает. Здесь возможны только различные паллиативные вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов болезни или осложнений и лишь продлевающие жизнь больных |23]. В последние десятилетия отмечается рост оперативной активности в отношении нарушений мочеиспускания при спинальной травме, и это во многом обусловлено ростом технической составляющей диагностических и лечебных возможностей, которые связаны и с появлением новых эндоскопических технологий, и с разработкой современных поколений нейростимуляторов, и с успешным применением ботулинического токсина в ликвидации локальных мышечных спазмов.

https://www.youtube.com/watch?v=I4IL74ifN6g

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector