Урология болезни хронический пиелонефрит

Что такое хронический пиелонефрит

Данная болезнь имеет воспалительную, инфекционную природу, при которой в патологический процесс включаются чашечки, канальцы и лоханки почек, вследствие чего происходит поражение их сосудов и клубочков. Среди других мочеполовых патологий, характеризующихся неспецифической воспалительной природой, хронический пиелонефрит диагностируется в 60-65% случаев. При этом, в 20-30% случаев патология возникает вследствие острого пиелонефрита.

Развитию хронического заболевания более подвержены женщины, что обусловлено строением их уретры. Патогенным бактериям легче проникнуть в их почки и мочевой пузырь. Преимущественно в патологический процесс хронического типа вовлекаются обе почки и это является главным отличием хронической формы заболевания от острой.

Пиелонефрит — это воспалительное заболевание почек, характеризующееся поражением паренхимы почки, чашечек и почечной лоханки.

В большинстве случаев пиелонефрит вызван распространением инфекций из мочевого пузыря. Бактерии попадают в организм с кожи вокруг уретры. Затем они поднимаются от  уретры в мочевой пузырь и дальше попадают в почки, где и развивается пиелонефрит.

Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы, заболеваний женских половых органов, опухолей мочеполовой системы, сахарного диабета) или возникает как послеоперационное осложнение.

Причины

Первопричина хронического пиелонефрита в ряде случаев – угнетение почек микробами и их  флорой. Но чтобы такая патогенная форма проникла в почку и начала стремительно расти, нужны провоцирующие это условия.

Первопричинами воспалений часто бывает  кишечная палочка или энтерококки, протея, стрептококки. Бактерии вида L-формы особенно провоцируют появление хронического пиелонефрита, они быстро размножаются, при отсутствии антимикробной терапии или, когда кислотность мочи изменяется.

Формы микробов очень устойчивы к медикаментозному лечению, трудно провести идентификацию, могут проявляться только во время благоприятной среды. Хроническому пиелонефриту обычно предшествует острая форма болезни.

Дополнительными факторами могут быть:

  • перенесенные заболевания, нарушающие отток урины, среди которых мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, нефроптоз;
  • ошибочно подобранная терапия или нарушение сроков лечения острого пиелонефрита, последствия острого воспаления;
  • появление L-бактерий, скрытно существующих в почечных тканях в срок нескольких лет;
  • снижается иммунитет организма, иммунодефицит;
  • пиелонефрит у детей выступает чаще, как осложнение перенесенных ОРВИ, ангины, скарлатины, кори или пневмонии;
  • какой-либо хронический недуг  в организме, например, набор веса, сахарный диабет, патологии желудочно-кишечного тракта, тонзилитные состояния;
  • у женщин молодого возраста  спровоцировать пиелонефрит может начало интимной жизни, её постоянное протекание, беременность и/или роды;
  • незамеченные врождённые патологии в развитии  мочевого пузыря;
  • особо влияет на появление болезни аутоиммунная реакция организма;
  • переохлаждение органов –  фактор появления болезни.

Среди стадий пиелонефрита  выделяют четыре:

  1. При первичной стадии пиелонефрита наблюдается интактные клубочки почек, они еще не участвуют в патологическом процессе, почечные канальцы атрофируются равномерно.
  2. Вторичный хронический пиелонефрит проявляет себя сужением сосудов, запустением почечных канальцев – на них появляются рубцово-склеротические изменения.
  3. На третьей стадии гибнут  все почечные клубочки, канальцы  подвергаются атрофированию, а соединительные ткани распространяются.
  4. Четвертая стадия пиелонефрита включает гибель всех почечных клубочков, орган уменьшается в размерах, визуально сморщивается и приобретает бугры на поверхности.

Многие болезни, которые протекают латентно, могут обостряться при воздействии неблагоприятных факторов. Пиелонефрит хронического типа, который был перенесен в детском возрасте, имеет большую вероятность возникать вновь при функциональных патологических процессах в мочевыводящей системе, вызванных следующими негативными явлениями:

  • гипотермия (переохлаждение);
  • авитаминоз;
  • снижение иммунитета;
  • переутомление;
  • острые воспалительные не долеченные процессы;
  • наличие инфекция мочевых путей, дыхательных или половых органов.

У маленьких детей возникновение хронического пиелонефрита является следствием обструктивных состояниях, которые блокируют функции мочеточника. Мужчин патология поражает при относительной либо абсолютной андрогенной недостаточности, вызванной изменениями на гормональном фоне или аденомой простаты. Причины появления пиелонефрита у женщин обусловлены анатомическими особенностями их организма (короткой уретрой, невозможностью полностью опорожнить мочевой пузырь).

Как гласит этиология хронического пиелонефрита, главная причина возникновения заболевания — микробная флора. Чаще всего болезнь вызывают стафилококки, кишечные палочки, а также ряд прочих. Особую роль играют также L-формы бактерий, которых вызывает предыдущая терапия, которая оказалась неэффективной.

Пиелонефриту вторичному хроническому предшествует атака острой формы болезни. О симптомах болезни чуть ниже. Важно отметить, что воспаление в области почек идет не одно – ему сопутствуют разнообразные общесоматические состояния и бактериальные инфекции.

Патогенез хронического пиелонефрита у девушек очень часто сопутствует началу половой жизни. Реже он возникает во время беременности или после родов. У младших детей причиной болезни становится врожденная аномалия развития.

При пиелонефрите, как мы уже обозначили, поражаются почки, и в основном к такому результату приводит воздействие бактерий. Микроорганизмы, оказавшись в лоханке почки или в ней самой уриногенным или гематогенным путем, оседают в интерстициальной ткани почки, а также в клетчатке почечного синуса.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Чаще пиелонефрит развивается:

  • у детей в возрасте до 7 лет (вероятность появления пиелонефрита возрастает из-за особенностей анатомического развития);
  • у молодых женщин в возрасте 18-30 лет (возникновение пиелонефрита связано с началом половой жизни, беременностью и родами);
  • у пожилых мужчин (при обструкции мочевыводящих путей вследствие развития аденомы предстательной железы).

Любые органические или функциональные причины, препятствующие нормальному оттоку мочи, увеличивают вероятность развития заболевания. Нередко пиелонефрит появляется у больных мочекаменной болезнью.

Чаще всего причиной развития воспаления мочевыводящих путей становится:

  1. бактерия Коли (кишечная палочка), стафилококк или энтерококк.
  2. Реже спровоцировать неспецифический воспалительный процесс могут другие грамотрицательные бактерии.
  3. Нередко у пациентов обнаруживаются сочетанные или полирезистентные формы инфекции (последние являются следствием бесконтрольного и бессистемного антибактериального лечения).
ПОДРОБНОСТИ:   Урологические заболевания у детей

Пути проникновения инфекции:

  • Восходящий (из прямой кишки или очагов хронического воспаления, расположенных в урогенитальных органах);
  • Гематогенный (реализующийся через кровь). В данной ситуации источником инфекции может быть любой отдаленный очаг, расположенный вне мочевых путей.

Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку. Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:

  1. нарушение оттока мочи из почки;
  2. расстройства крово- и лимфообращения в органе.

Вместе с тем считается, что в некоторых случаях высокопатогенные микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит в интактных почках при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.

Факторы, которые будут помогать бактериям развиваться в парных органах:

  • Нехватка витаминов;
  • Сниженный иммунитет;
  • Хронический стресс и переутомление;
  • Слабость;
  • Болезни почек или генетическая предрасположенность к быстрому поражению парных органов.

Классификация

Хронический тип заболевания почек характеризуется протеканием стадий воспаления в тканях органа. Специалисты выделяют четыре стадии данного вида пиелонефрита:

  1. Первая. Клубочки почек не вовлечены в воспалительный процесс, происходит равномерная атрофия собирательных канальцев.
  2. Вторая. Клубочки гиалинизируются, запустевают. Одновременно с этим сосуды подвергаются облитерации, сильно сужаются. Кроме этого, нарастают рубцово-склеротические изменения интерстициальной ткани и канальцев.
  3. Третья. Происходит гибель большого числа клубочков, канальцы подвергаются серьезной атрофии, соединительная и межуточная ткани продолжают разрастаться.
  4. Четвертая. Большинство клубочков отмирает, почка уменьшается в объеме, ее ткани заменяются рубцовыми. Орган имеет вид небольшого сморщенного субстрата с бугристой поверхностью.

Пиелонефрит почек классифицируют:

  1. По причине развития — первичный (острый, или необструктивный) и вторичный (хронический, или обструктивный). Первая форма является следствием инфекций и вирусов в других органах, а вторая – аномалии почек.
  2. По месту нахождения воспаления – двусторонний и односторонний. В первом случае поражаются обе почки, во втором – только одна, заболевание может быть лево- или правосторонним.
  3. По форме воспаления почки — серозный, гнойный и некротический.

Выделяют:

  • Острый пиелонефрит вызван попаданием в почки большого количества микроорганизмов, а также при ослаблении защитных свойств организма (слабый иммунитет, перенесенные простудные заболевания, переутомление, стрессы, плохое питание). Воспалительный процесс выражен ярко. Чаще всего он диагностируется у беременных женщин, чей организм особенно уязвим.
  • Что такое хронический пиелонефрит? Это то же воспаление почек, только характеризующееся латентным течением. Из-за изменений в мочевыделительной системе нарушается отток мочи, вследствие чего инфекция попадает к почкам восходящим путем.

По фазам течения:

  • Активное воспаление характеризуется симптомами: повышение температуры, давления, боль в животе и пояснице, частое мочеиспускание, отеки;
  • Латентное воспаление характеризуется отсутствием каких-либо симптомов и, соответственно, жалоб больного. Однако в анализе мочи видны патологии;
  • Ремиссия – отсутствуют какие-либо патологии в моче и симптомы.

Стадии и формы

1 стадия. Клубочки почек не вовлечены в патологический процесс и интактны.

2 стадия. Клубочки запустевают, сосуды начинают стремительно сужаться, наблюдаются изменения ткани и канальцев склеротической природы.

3 стадия. Большинство клубочков погибает, соединительная ткань ширится и развивается, а канальцы атрофируются.

4 стадия. Дальнейшая гибель клубочков, орган уменьшается в размерах, а обычная ткань органа заменяется на рубцовую. Меняется и внешний вид органа, когда он превращается в сморщенный субстрат.

Также в зависимости от проявлений недуга используется следующая классификация хронического пиелонефрита:

  •          гипертоническая. Характеризуется сильным повышением артериального давления и незначительными изменениями в моче;
  •          нефротическая. Наблюдаются отеки, нарушение обмена белков, выход белка в моче до 3,5 г в день;
  •          септическая. Развивается в обострение хронического пиелонефрита. Выделяется сильный рост температуры вплоть до 39 градусов, озноб и общая интоксикация, в моче высокий уровень лейкоцитов, а в крови наблюдаются бактерии;
  •          гематургическая. Главная особенность — крайне высокий уровень эритроцитов в моче;
  •          анемическая. Главный симптом – анемия, развывшаяся на фоне проблем с выработкой эритропиэтина. Более выраженная анемия сопутствует развитию хронической недостаточности органа;
  •          латентная. Характеризуется общей слабостью, несильными болями в пояснице. В ночное время заметно учащение мочеиспускания;
  •          рецидивирующая. Характеризуется сменой периода обострения и ремиссии;
  •          хронический калькулезный пиелонефрит. Происходит на фоне образования камней в почках;
  •          хронический обструктивный пиелонефрит. Характеризуется нарушением оттока мочи.

Симптомы пиелонефрита у взрослых

Симптомы пиелонефрита могут варьироваться в зависимости от возраста человека и могут включать в себя следующее:

  • Недомогание;
  • Лихорадка и / или озноб, особенно в случае острого пиелонефрита;
  • Тошнота и рвота;
  • Боли  в боку под нижними ребрами, в спине, иррадиирующая в подвздошную ямку и надлобковую область;
  • Спутанность сознания;
  • Частое, болезненное мочеиспускание;
  • Кровь в моче (гематурия);
  • Мутная моча с резким запахом.

Пиелонефриту часто сопутствуют дизурические нарушения, проявляющиеся в виде частого или болезненного мочеиспускания, отделения мочи небольшими порциями, преобладания ночного диуреза над дневным.

В этой форме пиелонефрит протекает в сочетании с такими симптомами, как:

  • высокая температура, ознобы. У пациентов отмечается усиленное потоотделение.
  • Почка со стороны поражения болит.
  • На 3-5 сутки проявления заболевания при ощупывании можно определить, что пораженная почка находится в увеличенном состоянии, кроме того, она все также болезненна.
  • Также к третьим суткам обнаруживается гной в моче (что обозначается медицинским термином пиурия).
  • Появлению озноба и температуры сопутствует головная боль, боль в суставах.
  • Параллельно с этими симптомами отмечается нарастание болевых ощущений в области поясницы, в основном эта боль все также проявляется с той стороны, с которой поражена почка.
ПОДРОБНОСТИ:   Антибиотики при урологических инфекциях у мужчин

Симптомы хронической формы заболевания почек весьма условны и течение не имеет ярко выраженных признаков. Нередко воспалительный процесс в быту воспринимается как респираторная инфекция:

  • мышечная слабость и головная боль;
  • фебрильная температура.

Однако помимо этих характерных признаков заболевания, у больного наблюдается частое мочеиспускание, с появлением неприятного запаха мочи. В области поясницы человек ощущает постоянную ноющую боль, испытывает желание часто мочиться.

Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются:

  • сухость слизистой оболочки полости рта (сначала незначительная и непостоянная)
  • неприятные ощущения в надпочечной области
  • изжога
  • отрыжка
  • психологическая пассивность
  • одутловатость лица
  • бледность кожных покровов.

Все это может служить которые проявлениями хронической почечной недостаточности и характерны для двустороннего поражения почек, выделение до 2—3 л мочи в сутки и более.

Симптомы

Симптоматика  и время избавления от  хронического заболевания больше всего зависит от места распространения болезни, от уровня поражения почек, имеет значение, две почки поражены или одна, а также сопровождается ли болезнь инфекциями. Хронический пиелонефрит способен развиваться годами. При течении болезни за годы в воспаление вовлекается все ткани почек.

Первичная форма проявляет себя более активно. Когда пиелонефрит обостряется в хронической форме, то состояние обычно сопровождается такими симптомами как:

  • температура резко повышается до больших величин, порой даже до 39 градусов;
  • болезненные ощущения, дискомфорт в поясничной области, либо с одной, либо по обе стороны;
  • дизурия;
  • общее состояние организма больного ухудшается;
  • пропадает аппетит;
  • мигрени;
  • дискомфорт в брюшине – чаще у детей;
  • подвержен изменению внешний вид пациента, визуально это заметно, если не для пациента, то для врача. Лицо принимает одутловатый вид, появляется отёчность, бледный оттенок кожи, чаще  проявляется бледнота после пробуждения.

Особенности течения и симптоматики заболевания в большей мере зависят от локализации очагов воспаления, степени вовлеченности в патологический процесс одной или обеих почек, наличия вторичных инфекций или обструкции мочевыводящих путей. В течение длительного времени (несколько лет) недуг может находится в латентной фазе, при этом воспаление распространяется на промежуточную ткань почки.

У мужчин

Пиелонефрит хронической формы имеет отличные от острой стадии заболевания симптомы. Представители при обострении патологии могут наблюдать у себя появление определенных симптомов, которые во многом сходи с проявлениями болезни у женщин. Первые признаки болезни почек у мужчин – это:

  • повышение температуры;
  • боль в поясничной области (она может быть тупой, ноющей);
  • головная боль, слабость, бледность;
  • частое мочеиспускание, боль, жжение в области уретры;
  • ложные позывы к мочеиспусканию;
  • повышенная потливость;
  • потемнение цвета мочи;
  • перепады АД;
  • кровь в моче, неприятный запах, свидетельствующий о размножении патогенных бактерий.

У женщин

У представительниц слабого пола более выражены местные симптомы хронического пиелонефрита. Патология может быть обусловлена рядом заболеваний, которые провоцируют нарушения оттока мочи из почек, к примеру, мочекаменной болезнью, нефроптозом, наличием гормонозависимой аденомы матки, пр. Пациентки с хроническим пиелонефритом периодически ощущают ноющие либо пульсирующие боли, которые возникают в разное время и не связаны с физической активностью. Характерными для женщин признаками заболевания являются:

  • плохая переносимость привычных нагрузок из-за венозного полнокровия почки;
  • быстрая утомляемость;
  • отсутствие аппетита;
  • незначительный подъем температуры, АД;
  • слабость;
  • плохая переносимость привычных нагрузок, вследствие венозного полнокровия почки;
  • боли в области поясницы, брюшины;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • отеки под глазами, на ногах;
  • признаки интоксикации (рвота, тошнота, пр.);
  • апатия.

Недуг опасен тем, что при каждой фазе обострения повреждаются новые зоны почечной ткани. После уменьшения воспалительного процесса на органе остаются рубцы, не способные функционировать в работе почки. Постепенно, при отсутствии правильного лечения, развивается хроническая почечная недостаточность и артериальная гипертензия почек. Более выражены симптомы хронического пиелонефрита при его обострении. О переходе патологии в острую фазу свидетельствуют такие признаки:

  • ухудшение общего самочувствия;
  • повышение температуры до 39 градусов;
  • отсутствие аппетита;
  • головные боли;
  • появление дизурических явлений;
  • боли в области поясницы;
  • снижение аппетита;
  • боли в животе, тошнота, рвота (у детей эти симптомы проявляются чаще, чем у взрослых);
  • отек лица (преимущественно в области век);
  • бледность кожи.

Симптомы хронического пиелонефрита зависят от того, г де именно находится очаг заболевания, коснулся ли недуг одной или сразу обеих почек, а также имеются ли какие-либо сопутствующие инфекции. Признаки хронического пиелонефрита могут быть разнообразны, но наиболее характерной особенностью недуга является то, что болезнь может протекать в вялой форме на протяжении многих лет.

Также следует отметить, что вторичный хронический пиелонефрит чаще всего имеет куда менее выраженную картину, чем первичный. Среди характерных симптомов обострения хронического пиелонефрита можно выделить:

  •          снижение самочувствия;
  •          снижение аппетита;
  •          головные боли;
  •          рост температуры до 39 градусов;
  •          боли в области живота, тошнота и рвота;
  •          боли в области поясницы с одной или обеих сторон.

Вид больного хроническим пиелонефритом почек меняется, очень часто на это обращают внимание знакомые или врач. Прежде всего, появляются отеки, лицо становится одутловатым. Внешне человек кажется бледным, под глазами наблюдаются мешки, которые более заметны утром, сразу после сна.

Во время ремиссии у хронического пиелонефрита симптомы куда менее выражены и диагностировать его намного сложнее. Среди особенностей;

  •          отсутствие или слабое протекание дизуретических явлений;
  •          боли в пояснице встречаются редко и чаще всего незначительные, характер ноющий;
  •          редкое повышение температуры тела до 37,1 градусов (чаще в вечерние часы).
ПОДРОБНОСТИ:   Как лечить рак урологии

Если оперативно не диагностировать недуг и не начать хронического пиелонефрита лечение, больной может также обратить внимание на быструю утомляемость, потерю аппетита, возникающие порой головные боли. На фоне этого наблюдается похудение.

С течением болезни диуретические симптомы начинают нарастать, кожа высыхает и шелушится, цвет меняется на желтоватый. На языке больного можно увидеть темный налет, губы высыхают. На фоне развития недуга часто прогрессирует артериальная гипертензия, порой встречается кровотечение из носа.

На самых запущенных стадиях в симптомы хронического пиелонефрита входят сильные боли в костях, сильная жажда и полиурия, когда в сутки выделяется до 3 литров мочи.

Проявления хронического пиелонефрита зачастую скудные и проявляются в периоды обострений. Многие авторы отмечают волнообразность его клинического течения. В активной фазе воспалительного процесса течение идентично острому пиелонефриту. В стадии ремиссии жалобы могут быть на головную боль, слабость, снижение аппетита и быструю утомляемость. Могут быть ноющие боли в реберно-позвоночном углу, дизурия. Постепенно развивается артериальная гипертензия.

Диагностика

Моча при хроническом пиелонефрите является важнейшим материалом для анализа. В составе комплексной диагностики ее исследуют на эритроциты, лейкоциты, белок, соли, патогенные бактерии. Кроме того, проводятся следующие диагностические процедуры:

  • оценка состояния органа путем экскреторной урографии (рентген мочевыводящих путей);
  • УЗИ для оценки структурных изменений почек;
  • бакпосев для обнаружения возбудителя и тест его чувствительности к препаратам;
  • МРТ, КТ для выявления уролитиаза и опухолевых новообразований.

В случае хронического пиелонефрита диагностика вызывает немало сложностей. Причина этого кроется в широком разнообразии клинических разновидностей недуга. Основной анализ в данном случае – это анализ мочи. При его расшифровке специалисты старается выявить цилинрурию, лейкоцитурию и протеинурию. Также используется и бактериологический посев мочи, он помогает установить, какая именно инфекция стала причиной болезни, а также проверить, насколько возбудитель чувствителен к терапии соответствующими препаратами.

Для определения степени нарушения функции почек используется урография различных типов.  Данные КТ, МРТ и УЗИ позволяют судить о структурных изменениях в почечной ткани, а инструментальные методы обследования покажут изменение размеров органа и его возможную деформацию.

Если после проведения всех исследований диагностика хронического пиелонефрита не позволяет уточнить полную картину заболевания, может потребоваться дополнительная биопсия почки. Важно отметить, что, если в процессе забора будет взята ткань, не пораженная недугом, результатом может стать ложноотрицательный результат. Для исключения гипертонии, амилоидоза и ряда прочих заболеваний используется методика дифференциального диагноза.

Грамотная постановка диагноза основывается на жалобах, клинической картине заболевания. Важно выявить из анамнеза наличие дизурии, почечных колик, значительные повышения температуры тела. Существенную роль играют лабораторные, бактериологические исследования. Обнаруживаются пиурия, бактериурия. Если обычными методами исследования пиурия не выявляется, используют методы Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи) и другие, обнаружение клеток Штернгаймера-Мальбина, активных лейкоцитов.

В связи с поражением в основном канальцевого аппарата при хроническом пиелонефрите наблюдаются полиурия, гипоизостенурия. Достаточно широко применяются изотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия. Ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита в стадии ремиссии не демонстративны. Лишь в активной стадии наблюдается некоторое увеличение размеров почки, снижение эхогенности почечных пирамидок, признаки отека параненефральной клетчатки. УЗ исследованием можно также обнаружить признаки сморщенной почки.

При экскреторной урографии обнаруживаются органические изменения (деформация чашечно-лоханочной системы в виде раздвинутых шеек чашечек, сглаженности сосочков почки, булавовидной чашечки и т.д.) и функциональные (снижение тонуса лоханки и интенсивности выделения контрастного вещества).

При пиелонефритически сморщенной почке рентгенологически определяется симптом «вянущего цветка», описанный в 1956 году Момбертом.

В некоторых ситуациях для определения состояния почечного кровообращения применяют почечную артериографию. Ангиографические симптомы — «симптом обгорелого дерева», сужение и деформация сосудов.

Исходом хронического пиелонефрита могут быть пионефроз (обычно при наличии обструктивных факторов) и сморщивание почки (при удовлетворительном оттоке мочи по мочевым путям).

Обратившись в наши медицинские клиники к врачу урологу, Вы можете получить подробную консультацию, провести полный комплекс диагностических мероприятий и получить все необходимые рекомендации по профилактике и лечению.

Диагностика воспаления лоханок и паренхимы почек, как обычно, начинается с общего осмотра после сбора жалоб больного. Обязательными становятся инструментальные и лабораторные исследования, которые дают полную картину происходящего.

Лабораторные методы включают в себя:

  1. Общий клинический анализ мочи: при посеве мочевого осадка на предметное стекло обнаруживается увеличение количества лейкоцитов и бактерий в поле зрения. Моча в норме должна иметь кислый характер, при инфекционной патологии она становится щелочной;
  2. Общий клинический анализ крови: в периферической крови появляются все признаки воспалительного процесса, увеличивается скорость оседания эритроцитов и значительно возрастает количество лейкоцитов в поле зрения.

Лабораторные показатели:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector