Варикозное расширение по урологии

Патогенез

В настоящее время доказано, что варикоцеле развивается в результате обратного тока крови по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности ее клапанов) в гроздевидное сплетение. Заболевание имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Случаи спонтанного «излечения» от варикоцеле в результате тромбоза яичковой вены, а не развития коллатералей крайне редки и относятся к разряду казуистических.

Тенденции к уменьшению стадии варикоцеле или стабилизации его в одной из стадий не наблюдается. Однако невыраженность варикозного расширения вен семенного канатика определяет суть и тяжесть этой клинической формы и прежде всего наступающие при этом нарушения сперматогенеза. Причем отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикозного расширения вен гроздевидного сплетения и изменениями спермы.

Варикозное расширение вен яичка – причины развития

— врожденная наследственность. Обычно варикозное расширение вен яичка возникает, если мужчина имеет к этому заболеванию генетическую предрасположенность. Практически во всех случаях патологии обнаруживается наличие соответствующего заболевания у близкого родственника пациента. Причем это не обязательно затрагивает вены яичка.

— повышенное артериальное давление в кровеносных сосудах органов малого таза. По сути, повышенное давление служит предрасполагающим условием для развития заболевания, а не прямой причиной. Между тем, нередко высокое давление в сосудах приводит к развитию столь явных морфологических изменений, что данное условие можно рассматривать как полноправный фактор развития варикозного расширения вен яичка.

Кровеносные сосуды, расположенные в мошонке, являются путями транспортировки крови к сердцу. Становится понятно, что кровь должна течь снизу вверх, противореча силе притяжения. При здоровых сосудах такое движение обеспечивается специальными клапанами, находящимися на венозных стенках. При развитии варикозного расширения вен яичка клапаны становятся неспособными выполнять возложенную на них функцию, по причине чего кровь не может подниматься вверх, пульсируя в одной вене. Ток крови существенно замедляется, в результате чего возникает недостаточное снабжение кровью яичка.

Нарушение тока крови к яичку ведет к тому, что ткани яичка начинают испытывать кислородное голодание и перестают нормально работать. Температура в яичках немного ниже нормальной температуры тела человека. При развитии варикозного расширения вен яичка этот мужской орган нормально не функционирует, и температура становится на один уровень с температурой тела, что еще сильнее подавляет нормальную работу этого органа.

Этиология

Как правило, варикоцеле развивается слева. Это связано с тем, что левая яичковая вена в отличие от правой впадает в вену левой почки, нарушение гемодинамики в которой отражается на венозном оттоке из левого яичка. При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену, которое наблюдается в 10% случаев, нарушения венозной циркуляции в последней могут вызвать правостороннее варикоцеле.

Значительное повышение давления в почечной вене, обусловленное затрудненным оттоком крови при ее сужении или наличием патологического артериовенозного шунтирования в сосудистой системе почки (опухоль, врожденная или приобретенная артериовенозная фистула), приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным током почечной венозной крови по яичковой вене в гроздевидное сплетение.

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ее ущемление в артериальном артериомезентериальном «пинцете». Величина угла «пинцета» меняется в зависимости от положения тела больного. В клиностазе он больше и отток по почечной вене не нарушен, в ортостазе угол становится острым, что приводит к сдавлению почечной вены.

ПОДРОБНОСТИ:   Врач уролог в Рязани, записаться на прием в частный медицинский центр

Резкое переполнение гроздевидного сплетения в вертикальном положении больного исчезает при переводе в положение лежа (ортостатическое варикоцеле). Варикозное расширение гроздевидного сплетения при стенозе почечной вены развивается, как правило, с раннего возраста или больной знает о его существовании на протяжении многих лет. Расширение вен семенного канатика имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

При возникновении в почечном сосудистом русле артериовенозной фистулы, в частности при опухоли почки, посттравматическом артериовенозном свище, варикоцеле может развиваться в течение короткого времени или остро. В основе его патогенеза лежит фистульная венозная гипертензия в почке. Расширение вен канатика при этом нередко сопровождается протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией, иногда болями в поясничной области на стороне развившегося варикоцеле. Наполнение варикозно-расширенного гроздевидного сплетения сохраняется и в клиностазе.

Варикозное расширение вен яичка – причины развития

1 этап — кровеносные сосуды яичка невозможно ощутить руками, определить расширение вен возможно только при помощи ультразвукового исследования;

2 этап — варикозное расширение вен можно нащупать, если пациент стоит, в положении пациента лежа определить наличие варикоцеле не возможно;

3 этап – варикозное расширение можно прощупать и в стоячем, и в лежачем положении;

4 этап – варикозное расширение вен на яичке и на семенном канатике можно увидеть невооруженным глазом.

Чаще всего, варикозное расширение вен яичка развивается у мужчин в переходном возрасте, и, развиваясь до какого-либо этапа, развитие варикоза прекращается. Из одной стадии в другую варикоцеле яичка переходит очень редко.

Симптоматика и клиническое течение

1) оценить состояние оттока по почечной вене, установить механизм венозной гипертензии в почке; 

2) распознать стенотическое поражение почечной вены и определить его этиологию (аномалия почечной вены или артериальных стволов, сдавливающих почечную вену, и др.); 

3) выяснить особенности нарушения почечно-гонадной венозной гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение венозного тока из почечной вены в яичковую); 

4) получить изображение яичковой вены на всем ее протяжении; 

5) сопоставить венозное давление в левой почечной и левой бедренной венах в орто- и клиностазе. 

ПОДРОБНОСТИ:   Урология в клиники алмазова

Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле — изменение наполнения вен гроздевидного сплетения в горизонтальном положении больного по сравнению с вертикальным. 

Демонстративным является прием Иванисевича: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнение вен не происходит.

Возникает опущение и увеличение левой половины мошонки, умеренная тянущая боль в яичке, в мошонке, в паху. Боль нередко усиливается при ходьбе и физической нагрузке. Происходит увеличение левой половины мошонки во время теплых ванн. Со временем вены принимают форму червеобразного комка. Как правило, болезнь не имеет ярко выраженных симптомов и основная причина обращения к врачу — невозможность зачать ребенка.

Диагностика

Лабораторные методы диагностики включают анализ мочи по Альмейде—Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови. Эти показатели имеют значение не столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризуют тяжесть нарушений почечной гемодинамики), сколько для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы.

Следует отметить, что в то время как при диагностике бесплодия распознавание варикоцеле (у женщин — овариковарикоцеле) является крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертильности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности.

Селективная почечная венография дает возможность распознать стеноз почечной вены, его этиологию, определить характер нарушений венозной почечно-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй — в положении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроградная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.

При ортостатическом стенозе почечной вены (артериальный аортомезентериальный «пинцет») на снимке в положении больного стоя в прикавальном отделе почечной вены отмечается дефект изображения, яичковая вена наполняется рентгеноконтрастным веществом на всем протяжении (низкий рефлюкс) (рис. 1), в положении лежа прикавальный отдел вены хорошо контрастируется, яичковая вена или не видна, или заполняется лишь на протяжении верхней трети (короткий рефлюкс).

Рис. 1. Почечная венограмма. Ортостатическая варикоцеле. Стенозирование почечной вены в артериальном аортомезентериальном «пинцете». Низкий венозный почечно-яичковый рефлюкс

Яичковую вену исследуют по всей ее длине, снимок выполняют в ортостазе. Определяют анатомический тип яичковой вены, количество венозных стволов (одиночный, удвоенный или даже утроенный ствол), тип слияния стволов (низкое или высокое слияние между собой, изолированный ход каждого ствола до впадения в почечную вену), характер связи с соседними венами, венами мочеточника, забрюшинной клетчатки, почечной капсулы, нижняя полая вена и др. Полученные сведения определяют поиски дополнительных венозных стволов.

ПОДРОБНОСТИ:   Урологические заболевания у мужчин и женщин: симптомы, лечение

Венозное давление измеряют в орто- и клиностазе в почечной и нижней полой венах. 

Лечение варикозного расширения вен

Показаниями к ренттеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены являются наличие рассыпных вариантов строения яичковой вены, анастомозирующих между собой; извитой ход и характер коллатерализации, неблагоприятный для общепринятого лигирования яичковой вены, и, наконец, все случаи рецидивирования почечно-яичкового рефлюкса, подтвержденного данными селективной почечной венографии.

У детей при выполнении склеротерапии необходимо учитывать малый диаметр сосудистой системы, который иногда может явиться причиной перфорации стенки сосуда. 

При выявлении аномального расположения венозной системы необходим индивидуальный подход к выбору лечебной тактики. 

Противопоказаниями к окклюзии являются выявление при флебографии единственного ствола яичковой вены, выраженной левосторонней почечной гипертензии, а также левостороннего вида яичковой вены и наличие кольцевидной почечной вены. 

Перевязка и пересечение левой яичковой вены – операция Иванисевича –  прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздевидное сплетение, варикоцеле исчезает. Однако при операции Иванисевича, в результате которой ликвидируется варикоцеле, разрушается и обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки.

Рецидив при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены наблюдается в 1,5—2% случаев, при применении различных оперативных вмешательств — в 3,7—32% случаев. 

В клинике Фронштейна применяются только современные методы лечения варикоцеле. С помощью эндоскопической техники, которая вводится через три прокола в области пупка, на вены яичка накладываются специальные титановые скобки, либо вены перевязываются хирургической нитью. Как правило, операция выполняется под наркозом и длится не более получаса.

В некоторых случаях выполняется операция Marmar из минидоступа: вены семенного канатика перевязываются через небольшой разрез в области паха, после чего отток крови от яичка происходит через сеть поверхностных вен.

Открытая операция по Иваниссевичу – перевязка вен яичка через полостной разрез (применяется в большинстве российских клиник) – в клинике Фронштейна выполняется в исключительных случаях, если это обусловлено индивидуальными особенностями пациента.

Операции выполняются под местной анестезией. Срок пребывания в стационаре 2-3 дня.

Прогноз

Для диагностики субклинических форм варикоцеле рекомендуется прибегать к двухнаправленной допплеровской ультрасонографии и флебографии у всех детей с подозрением на наличие варикоцеле. Прогноз данного заболевания обычно благоприятный, однако лечение следует предпринимать сразу после выявления симптомов заболевания.

Рис. 2. Алгоритм организации медицинской помощи больным с венозной гипертензией в почке

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector