МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ

Лабораторные исследования крови

Общий и биохимический анализы мочи применяют при диагностировании острой и хронической почечной недостаточности, заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы, уретры. Определение суточного выделения кальция, фосфатов, мочевой кислоты, кислотности мочи помогает уточнить природу образующихся камней при мочекаменной болезни.

Биохимическая оценка активности в моче некоторых ферментов и гормонов необходима для мониторинга нефротоксичности медпрепаратов, ранней диагностики отторжения трансплантата почки.

ДНК-диагностика мочи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет выявить ДНК хламидий, микобактерий туберкулеза, уреаплазмы, микоплазмы.

При микроскопическом изучении осадков мочи выявляют лейкоциты, которые сопровождают воспаления почек или мочевых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит и др.).

Бактериологическое исследование мочи, спермы, отделяемого половых органов и других сред: посев мочи имеет большое значение в диагностике пиелонефрита, цистита, туберкулеза почки.

Высокоинформативны посевы мочи из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок.
Бактериологический посев из уретры, а также бактериоскопия мазка из уретры позволяют выявить более 10 заболеваний, передающихся половым путем.

Клинический и биохимический анализы крови проводят для дифференцированной оценки различных видов почечной недостаточности. Пробу Реберга берут для оценки фильтрационной функции почек.
Для диагностики эндокринной системы и лечения мужского бесплодия может потребоваться определение концентрации в крови следующих гормонов: пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, ингибина В.

Методом ДНК-диагностики (ПЦР) в крови определяют ДНК хламидии, цитомегаловируса, простого герпеса, токсоплазмы (ЗППП).

Иммунологические исследования крови незаменимы при аутоиммунных заболеваниях (выявляют антиспермальные антитела, вызывающие мужское бесплодие), а также при определении маркеров инфекционных заболеваний из группы ЗППП. Маркеры опухолей органов мочеполовой системы позволяют выявить рак на ранних стадиях. Так, методом ПСА проводят раннюю диагностику рака предстательной железы (аденомы).

В настоящее время освоены методы не только качественной, но и количественной оценки, а также онкогенности многих биологических веществ.

Подготовка к исследованию

При осмотре больного заранее устанавливают размеры наружного отверстия уретры и выбирают соответствующий ему размер тубуса уретроцистоскопа. Если оно очень узкое, а исследование необходимо, уретру бужируют или заранее выполняют меатотомию. При инфекции в нижних мочевых путях и половых органах мужчины (хронический простатит, эпидидимит, везикулит, колликулит) для профилактики возможного после эндоскопии обострения воспалительного процесса рекомендуется за 2—3 дня и в день обследования провести лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины) или в соответствии с данными антибиограммы.

В других случаях достаточно назначения такого лечения в день обследования в виде одноразовой инъекции, например, 1 г кефзола внутримышечно за 1 ч до исследования или внутривенно тотчас же перед ним (превентивное лечение).

До недавнего времени в соответствующих руководствах по эндоскопии в урологии технику уретро- и цистоскопии рассматривали раздельно, поскольку их выполняли разными эндоскопами. В настоящее время эти два исследования целесообразно описывать вместе, поскольку практически при большинстве патологических состояний в нижних мочевых путях результаты уретро- и цистоскопии, дополняя друг друга, позволяют иметь о них полное представление. Непосредственно перед исследованием больной опорожняет мочевой пузырь.

В зависимости от состояния ЦНС больного и психических особенностей его личности ему рассказывают или нет смысл процедуры, что вместе с премедикацией способствует снятию страха и волнений. Идеальным, особенно для лиц легко возбудимых, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, пожилых и старых людей, является присутствие при исследовании анестезиолога и обязательным — наличие в эндоскопическом кабинете всех условий для проведения любого вида анестезии, наркоза и реанимации.

Для уретроцистоскопии наиболее удобным является положение больного на спине с приподнятым до 45° туловищем с согнутыми в коленях ногами. Нижняя половина туловища должна быть полностью освобождена от одежды, а промежность придвинута к самому краю стола, на котором он находится.

Врач стоит лицом к больному, между его раздвинутыми ногами. Исследование проводят, как мы уже отмечали ранее, в максимально асептических условиях: больного укладывают и укрывают стерильной простыней, в прорези которой остаются свободными наружные половые органы. Врач обязательно надевает стерильные перчатки;

подступы к уретре дезинфицируют, обрабатывая головку полового члена, стенки препуциального пространства (половые губы и слизистую преддверия влагалища) дезинфицирующими растворами 1 : 5000 фурацилина, 2 % борной кислоты и т.д. Мужскую уретру анестезируют 2 % раствором теплого новокаина, который в количестве 10-15 мл вводят шприцем с резиновым наконечником.

ПОДРОБНОСТИ:   Сбор урологический лерос состав

В последнее время для анестезии уретры используют гель с ксилокаином или лидокаином, которым при проведении исследования у женщин смазывают конец тубуса эндоскопа. Анестезирующим веществом заполняют висячую и луковичную части уретры до появления ощущения некоторого препятствия, вызванного сопротивлением сфинктера, не пропускающего раствор (гель) в заднюю ypeтpy.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ

Если исследование ограничивается осмотром передней уретры, в этот момент следует прекратить введение анестезирующего вещества. На половой член тот час за головкой накладывают специальный зажим, пережимающий уретру, и выжидают 3-5 мин, во время которых анестизирующее вещество остается в уретре. Когда необходима задняя уретро- и цистоскопия, после ощущения сопротивления легким массажем вдоль уретры прогоняют анестетик в заднюю уретру, а иногда часть его попадает в мочевой пузырь.

Больным с неустойчивой нервной системой, испытывающим страх перед обследованием, а нередко в связи с характером и особенностями патологического процесса (множественные рецидивные папилломы уретры, быстро возникающая кровоточивость слизистой, малая емкость мочевого пузыря, необходимость длительного обследования) приходится применять общее обезболивание или опидуральную анестезию.

Если исследование начинают с уретроскопии, то переднюю часть мочеиспускательного канала врачу удобнее осматривать стоя, заднюю — сидя.

Исследования отделяемого урогенитального тракта

Соскоб изучается методом ДНК-диагностики (ПЦР). При этом выявляют: хламидии, микоплазмы, уреаплазму, герпес, гарднереллу, трепонему и др.

Для оценки мужской фертильности (способности к оплодотворению яйцеклетки) изучают спермограмму. Микроскопическими методами исследуют секрет предстательной железы.

Биохимическими методами определяют в эякуляте лимонную кислоту, фруктозу, акрозин, которые определяют жизнеспособность сперматозоидов.

Техника уретроскопии

Половой член захватывают ниже головки III и IV пальцами левой руки, а большим и указательным раздвигают губы наружного отверстия уретры, после чего в нее вводят обработанный смазывающим веществом тубус ригидного эндоскопа, закрытый обтуратором. При отсутствии препятствий правильно подобранный тубус легко проводят до наружного сфинктера (передняя уретроскопия) и проксимального конца ретроколликулярного отрезка (для задней уретроскопии).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ

Насильственное продвижение эндоскопа недопустимо!

Для снятия спазма наружного сфинктера, помимо сказанного, рекомендуется некоторое время подождать, отвлечь внимание больного, попросить его сделать несколько глубоких дыхательных движений. Этот этап обследования особенно опасен, когда исследование выполняют при общем обезболивании при отсутствии контакта с больным.

Правильный осмотр уретры зависит не только от умелого введения эндоскопа, по и от грамотного его выведения. Это нужно делать, плавно и медленно продвигая инструмент миллиметр за миллиметром. При осмотре задней уретры из-за рыхлости слизистой оболочки возможно легкое кровотечение, которого не следует бояться.

Уретроскопия. Стриктура уретры

Вводимая для ирригации жидкость должна быть стерильна, изотонична и апирогенна. Этим же требованиям должна соответствовать жидкость, вводимая для цистоскопии. Ирригация может быть осуществлена ретроградным и лаже антеградным поступлением жидкости из мочевого пузыря, что зависит от задач уретроскопии.

Более того, в ряде случаев, например, для оценки локализации источника кровотечения в уретре и его интенсивности может быть проведена контролируемая ирригация, т.е. требуемое для лучшего обзора дозируемое поступление жидкости с се эвакуацией при необходимости в процессе обследования. Наиболее удобной для уретроскопии является оптика с направлением угла зрения от 0° до 30°.

При уретроскопии у мужчин после прохождения зоны сфинктера в поле зрения попадает семенной бугорок, располагающийся условно на 6 ч по циферблату), а за ним простатическая часть уретры вплоть до шейки мочевого пузыря. Как только эндоскоп попадает в мочевой пузырь, уретральная оптика заменяется на оптику для цистоскопии.

Уретроскопия. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. На 6 ч условно представленного циферблата часов виден семенной бугорок

Показания

Необходимость диагностики новообразований, стриктуры, дивертикула, ложного хода, воспалительных заболеваний уретры (обычно хронического характера); для выяснения состояния семенного бугорка при некоторых формах половых расстройств, у больных сперматореей, простатореей, гемоспермией; для введения в уретру медикаментозных средств, при выполнении лечебных манипуляций (в этом случае уретроскопия позволяет проследить за динамикой заболевания и эффективностью терапии), выполнения туширования семенного бугорка, извлечения инородных тел, рассечения стриктуры, иссечения рубцовых тканей, опухоли, выполнения электрокоагуляции при кровотечении из гемангиомы и т.д.

Противопоказания

Острый воспалительный процесс в уретре, предстательной железе, придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырьках, влагалище, матке и ее придатках, острая травма уретры.

ПОДРОБНОСТИ:   Для чего нужны компрессионные чулки для операции

Осложнения

Выражаются чаще всего в травме слизистой уретры, развитии так называемой «уретральной» (резорбтивной) лихорадки, острого эпидидимита, простатита. Более тяжелая травма в виде возникновения ложного хода — следствие грубого насильственного проведения эндоскопа, наблюдается обычно у больных со стриктурой уретры. Возникающее при этом кровотечение заставляет прекратить обследование. Такой вид повреждения, как правило, возникает в задней части уретры.

Значительно реже может иметь место молниеносно возникающая резорбтивная лихорадка с развитием септического состояния. Это случается при ирригационной уретроскопии, при повышении внутриуретрального давления и как следствие развиваются уретровенозные рефлюксы. Такое осложнение требует экстренного отведения мочи из мочевого пузыря.

Осложнения

Цистоскопия

Возможна при наличии трех условий: 1) уретра должна быть проходима для цистоскопа; 2) мочевой пузырь должен вмещать не менее 80—100 мл жидкости; 3) жидкость, наполняющая мочевой пузырь, должна быть прозрачной.

Техника

Для создания асептических условий больного укрывают стерильной простыней, имеющей вырез, в который выводят половой член или оставляют открытой половую щель женщины Обработка наружного отверстия уретры, головки полового члена, преддверия влагалища, а также анестезия такие же, как для уретроскопии. Показаниями к наркозу или эпидуральной анестезии являются заболевания, сопровождающиеся малой емкостью мочевого пузыря.

Перед введением в уретру тубус эндоскопа смазывают глиперином. Применение вазелинового масла нежелательно, так как оно не растворяется в воде и может изменить прозрачность среды, а кроме того, делает оптику мутной. В обычных условиях перед исследованием больной опорожняет мочевой пузырь. При необходимости это позволяет проверить у него количество остаточной мочи.

Кроме того, больной должен быть обязательно исследован пальцем через прямую кишку, ибо при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы или других поражений ее техника введения эндоскопа и цистоскопии отличается от классической. В противном случае могут быть травма слизистой уретры и даже более серьезные осложнения вплоть до ложного хода.

I этап: половой член поднимают кверху и в наружное отверстие уретры вводят конец тубуса эндоскопа, кривизной обращенный к передней стенке мочеиспускательного канала.

II этап: эндоскоп, придерживаемый рукой за павильон на проксимальном его конце (чтобы клюв инструмента не повернулся в сторону или назад), силой своей тяжести свободно погружается в уретру. Самостоятельное дальнейшее движение тубуса эндоскопа прекращается, как только он опустится в луковичную часть уретры и остановится перед сфинктерным кольцом.

III этап: удерживая тубус эндоскопа, опускают по-прежнему натянутый половой член книзу — клюв тубуса при этом входит в заднюю уретру. Именно в указанный момент преодолевают препятствие в результате спазма сфинктера. Очень важно в это время удержать и фиксировать опущенный книзу тубус эндоскопа при натянутом половом члене.

Особенности при проведении цистоскопии больному с доброкачественной гиперплазией предстательной железы вызваны изменением и удлинением хода простатического отдела уретры. В этом случае клюв тубуса ригидного эндоскопа, пройдя перепончатую часть уретры, встречает новое препятствие, для преодоления которого следует, опуская павильон эндоскопа книзу, одновременно медленно и плавно продвигать тубус вперед.

Этапы проведения цистоскопа в мочевой пузырь: а — I этап, б — II этап, в — III этап

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ

При проведении эндоскопа по женской уретре трудности возникают очень редко и обычно вследствие узкого наружного отверстия уретры, что преодолевают бужированием.

Известные затруднения и в связи с этим технические особенности имеет цистоскопия во второй половине беременности и при больших опухолях матки.

При беременности матка сдавливает мочевой пузырь, в связи с чем введенный эндоскоп тотчас упирается в стенку сплющенного пузыря. В этом случае необходим следующий прием: после введения эндоскопа в уретру следует приподнять павильон кверху и плавно ввести его в мочевой пузырь. Иногда для этого приходится еще отвести павильон в сторону и даже повернуть его на 90° (влево или вправо в зависимости от положения плода при головном его предлежании) так, чтобы отвести клюв тубуса от возможности столкнуться со стенкой мочевого пузыря.

После введения тубуса в мочевой пузырь мандренобтуратор удаляют и на его место вводят оптическую систему с необходимым углом зрения. Подсоединяют двухходовой промывной кран. Выпущенную мочу собирают в подставленный стеклянный прозрачный стакан и визуально устанавливают характер ее изменений. Определяют степень прозрачности и наличие в ней разных примесей (гной, кровь, слизь, соль, сгустки фибрина и т.д.). Уже такой осмотр позволяет заранее определить примерную продолжительность предстоящего промывания мочевого пузыря.

ПОДРОБНОСТИ:   Урологический сбор лерос противопоказания

Промывать мочевой пузырь следует без большого давления струи жидкости и в зависимости от предполагаемого названного выше содержимого прерывистым или постоянным потоком струи, избегая механического раздражения его стенок. При первом введении жидкости проверяют емкость мочевого пузыря, которая в норме составляет 200—250 мл для мужчин и 300—350 мл для женщин.

Промывные воды периодически осматривают, собирая их в стакане. Процедуру заканчивают, когда промывные воды становятся прозрачными. При интенсивной пиурии и гематурии требуется более длительное промывание мочевого пузыря. Необходимость этого при пиурии чаще всего свидетельствует о внепузырном источнике гноя—пионефрозе, вскрывшемся в мочевой пузырь гнойнике (аппендикулярный абсцесс, пиосальпинкс и др.).

Как правило, отмыть мочевой пузырь от гноя удается при первом исследовании. Реже приходится отложить его и провести повторно после подготовки по другой схеме. Гораздо длительнее приходится промывать мочевой пузырь при тотальной гематурии. При этом не следует выпускать промывную жидкость из мочевого пузыря до конца, так как сократившийся пузырь плотно охватывает клюв эндоскопа, что может привести к травме слизистой и даже усилить кровотечение;

В процессе промывания удается полностью отмыть мочевой пузырь от крови или создать относительно прозрачную среду, которая позволит хотя бы  ориентировочно провести обследование и обнаружить источник кровотечения. Длительное отмывание от крови большей частью указывает на то, что источник кровотечения находится в моченом пузыре и чаще в области его шейки.

Во всех указанных случаях будет затруднено или невозможно введение жидкости в мочевой пузырь. Для очищения окна цистоскопа от сгустков полезно усилить давление струи вводимой жидкости, что достигают ритмичным сжатием трубки, по которой она поступает.

Промывание мочевого пузыря дистиллированной водой при гематурии нецелесообразно в связи с опасностью гемолиза!

Современные виды ригидных эндоскопов позволяют эффективно промыть мочевой пузырь под контролем глаза, соблюдая указанные выше правила. При необходимости сгустки крови из мочевого пузыря удаляют специальным аспиратором.

Бывает, что, несмотря на все старания, отмыть мочевой пузырь от крови и сгустков не удается. В этих случаях, при прочих равных условиях, следующую цистоскопию при необходимости и возможности ждать повторяют через 3-4 дня после активной гемостатической терапии.

Не следует забывать, что в промывных водах можно обнаружить ворсины опухоли или другие участки тканей (некротически измененные при папиллите), которые следует собрать для гистологического исследования.

Для нормальных условий цистоскопии достаточно наполнить мочевой пузырь жидкостью в объеме 150—200 мл. Как правило, не стоит наполнять пузырь до максимального позыва к мочеиспусканию, так как это заставит в дальнейшем вывести часть жидкости, например, в момент наибольшей эффективности исследования. С другой стороны, наполнение мочевого пузыря до высшего предела его емкости может потребоваться для лучшей видимости зоны треугольника у больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, особенно при выраженной складчатости слизистой.

Осмотр мочевого пузыря начинают с его передней стенки, где у верхушки обнаруживают пузырек воздуха, в котором отражается свет, поступающий из цистоскопа. Затем поворотом на 900 осматривают поочередно левую и правую боковые стенки, далее — заднюю стенку и в конце — область дна мочевою пузыря и его шейку, где локализуются многие патологические процессы.

Если в мочевой пузырь условно вписать часовой циферблат, то обнаруживаемый на передневерхней стенке пузырек воздуха будет соответствовать цифре 12; середина левой боковой стенки — цифре 3, середина правой — цифре 9, мочеточниковые устья соответствуют: левое — цифре 5, правое — цифре 7. Межмочеточниковую складку обнаруживают следующим образом: выявив пузырек воздуха, цистоскоп выводят из мочевого пузыря на 1-1,5 см и винтообразным движением поворачивают его на 1800.

все исследовании в урологии

После этого становится видимой проходящая в поперечном направлении, иногда слегка выгнутая книзу межмочеточниковая складка, являющаяся основанием мочепузырного треугольника. В ряде случаев складку эту можно определить лишь по oкраске слизистой над ней, которая то бледнее, то ярче ocтальной слизистой мочевого пузыря.

Техника

Инструментальные исследования в ОН КЛИНИК

https://www.youtube.com/watch?v=36A3cesO0rA

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector