Тактика при урологических заболеваниях

Дифференциальная диагностика пиелонефрита

При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза.

Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальциевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни.

Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если вторая почка функционирует нормально).

Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет.

Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра в темный) показатель воспалительного процесса в мочевой системе.

Важным и ведущим симптомом пиелонефрита является бактериурия. Если число бактерий в 1 мл мочи превышает 100 000, то необходима идентификация микробной флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам и уросептикам посевом мочи на питательные среды. Исследование бактериурии может быть информативным лишь до начала антибактериальной терапии.

При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста: 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9 % раствора NaCl вводят внутривенно в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положительный, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых активные.

Более точные сведения о количественном содержании лейкоцитов в моче получают при проведении пробы по Нечипоренко (в 1 мл мочи) и Каковскому-Адису (в суточном количестве мочи). Это позволяет дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит. При последнем количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. При хроническом пиелонефрите отмечается лейкоцитурия. Для оценки функционального состояния почек необходимо проведение проб Зимницкого и Реберга.

Специальные исследования: УЗИ почек, экскреторная урография, ангиография, сканирование почек. При УЗИ почек выявляется более выраженное уплотнение паренхимы, уменьшение размеров почки в фазу сморщивания.

Экскреторная урография информативна только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В начале заболевания определяют снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашек и лоханок. В последующем спастическая фаза сменяется атонией, чашки и лоханки расширяются. Затем края чашек принимают грибовидную форму, сами чашки сближаются.

Сканирование почек применяют при невозможности выполнения экскреторной урографии вследствие почечной недостаточности. Размеры органа обычные или уменьшенные, накопление изотопа снижено.

Важным диагностическим признаком хронического пиелонефрита является асимметрия по данным инструментальных исследований.

Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при остром, определяют нарушение функции пораженной почки. Однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают, поскольку воспалительный процесс чаще всего имеет очаговый характер.

Радиоизотопная ренография. При хроническом пиелонефрите, особенно при сморщенной почке, удлиняется секреторная фаза кривой.

В диагностически неясных случаях применяют чрескожную биопсию почек. Однако при очаговых поражениях почки при пиелонефрите отрицательные данные биопсии не исключают текущего процесса, так как возможно попадание в биоптат непораженной ткани. Для хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе почки поражены неравномерно.

Хронический пиелонефрит в первую очередь необходимо дифференцировать с заболеваниями, характеризующимися мочевым синдромом. Наиболее актуально распознавание хронического пиелонефрита и хронического гломерулонефрита.

Хронический гломерулонефрит в большей степени, чем хронический пиелонефрит, характеризуется экстраренальными симптомами (отеками, гипертензией, нефротическим синдромом).

Для мочевого синдрома, в отличие от пиелонефрита, характерна (иногда массивная) протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, отсутствие пиурии и бактериурии. Дизурические явления встречаются редко. Инструментальные исследования выявляют симметричное поражение почечной паренхимы и интактность чашечно-лоханочной системы.

Инфекция мочевыводящих путей – бактериальное воспаление без поражения почечной ткани (уретрит, цистит, пиелоуретроцистит). Вне обострения они характеризуются бессимптомным течением. При обострении возникает лихорадка, могут быть ознобы, поты. Боли возникают при остром растяжении лоханок (обструкция мочевыводящих путей).

Рефлюкс-нефропатия – хронический деструктивный процесс почечной ткани, вызванный пиелоренальным рефлюксом. В отличие от хронического пиелонефрита, воспаление существует только пока есть рефлюкс, не прогрессирует. Хотя инфицирование почечной ткани способно вызвать значительные, в том числе рубцовые, повреждения органа, при эффективной (хирургической) ликвидации рефлюкса рецидивы бактериального воспаления прекращаются. Морфологические изменения при рефлюкс-нефропатии похожи на пиелонефрит, однако очаговые отложения иммунных комплексов в пунктате отсутствуют.

ПОДРОБНОСТИ:   Урологические сетки tvt o

— наличие хронического простатита;

— имело ли место переохлаждение (купание в холодной воде и т.п.).

При простатите возникает заброс мочи из задней уретры в простату в ответ на повышение внутриуретрального давления.


При пальцевом ректальном исследовании выявляют увеличенную, резко болезненную предстательную железу, иногда с признаками флюктуации в одной из долей. Это исследование выполняют весьма осторожно, оно требует от врача достаточного опыта.

Лабораторная диагностика. Анализ крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ) дает основание судить о степени воспалительного процесса и гнойно­воспалительной интоксикации. При анализе мочи выявляются пиурия и бактериурия, при этом особенно важно исследовать первую порцию мочи.

Дифференцировать острый простатит следует с различными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, и в первую очередь парапроктитом. При дифференциальной диагностике основная роль принадлежит пальцевому ректальному исследованию.

При осмотре отмечаются отек и покраснение кожи мошонки. Пальпаторно придаток увеличен, уплотнен, резко болезнен. По мере прогрессирования воспалительного процесса, скопления экссудата в оболочках яичка само яичко и придаток образуют единый конгломерат.

Основные направления терапии

а) аминогликозиды — гентамицин (гентамицин, гентамицин­К, гентина) 80 мг 2 раза в день в/м, амикацин (селемицин, амикин, амикозит) 500 мг 2 раза в день в/м;


в) парентеральные фторхинолоны (ципрофлоксацин — медоциприн, сифлокс, ципролет) 50 мл 0,2% р­ра 2 раза в день в/в, офлоксацин (джеофлокс, ­офлоксин) 200 мг в 5% растворе глюкозы в/в, пефлоксацин (абактал, перти) 250 мл в 5% растворе глюкозы;

г) при легком течении процесса — фторхинолоны перорально: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день, офлоксацин 0,2 г 2 в день, ломефлоксацин (ломфлокс, максаквин, ксенаквин) 0,4 г 1 раз в день, пефлоксацин 400 мг 2 раза в день. Длительность антибактериальной терапии должна быть не менее 14 дней.

2. Если в течение 1–2 сут. нет положительной динамики, выполняют цистостомию для отведения мочи из мочевого пузыря (рис. 1).

1. На мошонку накладывают лед и суспензорий.

2. Назначают свечи с диклофенаком.

— молодым больным при легком течении эпидидимита — фторхинолоны (например, офлоксацин 200 мг 2 раза в день) или тетрациклины (например, доксициклин — медомицин, тетрадокс, юнидокс солютаб — 100 мг 2 раза в день) перорально;

— при тяжелом течении и больным старшего возраста — аминогликозиды (амикацин, гентамицин), фторхинолоны парентерально (см. «Острый простатит»), затем фторхинолоны (например, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день) перорально.

Длительность курса антибактериальной терапии должна быть не менее 14 дней.


4. При формировании абсцесса придатка яичка показано оперативное лечение.

— прекращение антибактериальной терапии после снижения температуры и выраженности болей;

— продолжение антибактериальной терапии в качестве единственного метода лечения, несмотря на отсутствие эффекта в течение более 3 дней без дополнительной диагностики.

Госпитализация в урологический стационар показана большинству больных с острым эпидидимитом средней степени тяжести и тяжелым, особенно при признаках хронического простатита. Амбулаторно лечат только молодых больных с легким эпидидимитом.

Разбор клинических случаев

Больной К., 25 лет. Жалобы на резкие боли в области яичка, повышение температуры до 38,5 °С. Анамнез: ушиб мошонки неделю назад при езде на велосипеде. Около 5 дней назад обнаружил уплотнение в области мошонки, которое прогрессивно увеличивалось в размерах. За день до обращения температура повысилась до 38 °С.

Страдает очаговым туберкулезом легких, по поводу которого нерегулярно принимает лечение. При осмотре: правая половина мошонки увеличена в размере, умеренно гиперемирована. Пальпаторно определяются увеличение и уплотнение придатка правого яичка, исследование резко болезненно. Диагноз: острый правосторонний эпидидимит, возможно, туберкулезной этиологии.

ПОДРОБНОСТИ:   Китайские пластыри от простатита – отзывы, цена и где купить

Больной Д., 82 года. Жалобы на боли в области правой половины мошонки, повышение температуры тела до 38 °С, резкую общую слабость. Анамнез: 8 дней назад возникли боли в правой половине мошонки и ее увеличение. Боли прогрессивно нарастали, появилась слабость, за день до обращения температура 38 °С. При осмотре: состояние больного тяжелое.

Правая половина мошонки значительно увеличена в размерах, резко болезненна при пальпации. Пальпаторно определяется единый конгломерат с очагами размягчения, дифференцировать яичко и придаток невозможно. Диагноз: острый эпидидимоорхит; гнойное расплавление яичка и придатка яичка. Больной госпитализирован в урологический стационар.

Острая задержка мочи (ОЗМ) — скопление мочи в мочевом пузыре из-­за невозможности самостоятельного мочеиспускания с болезненными позывами к мочеиспусканию.

— доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы;

— острый простатит;

— склероз шейки мочевого пузыря;

— инородное тело;


— камень и разрыв уретры;

— новообразование нижних мочевых путей;

— выпадение матки.

2. Заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма и т.д.).

3. Рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря.

4. Отравление психоактивными веществами (снотворными средствами, наркотическими анальгетиками).


В патогенезе ОЗМ участвуют механический и динамический механизмы.

У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую инфравезикальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция — тонус гладкомышечных клеток детрузора повышается и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность.

Объем мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации — развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, прием алкоголя, острой пищи, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отек простаты, что, в свою очередь, приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается ОЗМ.

Нередко ОЗМ у пожилых людей возникает после инъекции атропина или его дериватов вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденоме предстательной железы).

Рефлекторная ОЗМ чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и поперечно­полосатого сфинктера мочевого пузыря. Кроме того, она может возникнуть при травме промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии.

Клиническая картина: больной беспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.

— воспаление в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть привнесены при катетеризации мочевого пузыря);

— хронические цистит и пиелонефрит;


— камнеобразование.

При гипотрофированной стенке мочевого пузыря развиваются пузырно­мочеточниково­лоханочные рефлюксы, приводящие к билатеральному уретрогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.

1. Срочное опорожнение мочевого пузыря путем введения эластичного катетера.

— острый уретрит и эпидидимит (орхит);

— острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;

— травма уретры.

В этом случае необходимо прибегнуть к пункции мочевого пузыря, которую выполняют только в урологическом или хирургическом стационаре.

2. Если ОЗМ продолжается более 2 сут., в мочевой пузырь устанавливают постоянный уретральный катетер.

3. Назначают антибиотики с целью профилактики воспалительных заболеваний органов мошонки и препараты группы a­адреноблокаторов (табл. 1).


— расслабляют гладкомышечные элементы простаты (механический компонент ОЗМ);

— улучшают микроциркуляцию крови в стенке мочевого пузыря, восстанавливая сократительную способность детрузора (динамический компонент ОЗМ).

— блокирование a1­адренорецепторов, расположенных в строме, капсуле простаты, шейке мочевого пузыря, уретре;

— дилатация сосудов; уменьшение периферического сосудистого сопротивления;

— снижение АД.

— самолечение, прием диуретиков;


— неправильная, неумелая катетеризация и образование ложных ходов уретры. На догоспитальном этапе не следует использовать металлический катетер.

— затрудненной первой катетеризации;

— уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы, травмы уретры;

— невозможности проведения катетера (нельзя делать больше двух попыток);

— не увенчавшихся успехом повторных катетеризаций мочевого пузыря.

Больной М., 77 лет. Жалобы на резкие боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Анамнез: накануне принимал алкоголь. Не мочился около 12 ч. В течение 5 лет отмечал ухудшение моче­испускания: вялая струя мочи, необходимость натуживаться при мочеиспускании, никтурия до 2 раз. У уролога не наблюдался.

ПОДРОБНОСТИ:   Какие болезни лечит уролог у мужчин?

При осмотре: больной беспокоен, руками держится за низ живота. В надлобковой области определяется симптом «шара». Перкуторно — тупой звук. При пальцевом ректальном исследовании: простата увеличена в 1,5 раза, тугоэластической консистенции, срединная бороздка сглажена. Слизистая прямой кишки над простатой подвижна.

Больной Ю., 68 лет. Отсутствие мочеиспускания более суток при позывах к мочеиспусканию, болевые ощущения отсутствуют. Анамнез: три случая острой задержки мочеиспускания, которые разрешались после катетеризации. При последней катетеризации (6 мес. назад) больной случайно самостоятельно удалил катетер с раздутым баллоном, после чего отмечал болезненное мочеиспускание с примесью крови в начале мочеиспускания.

Страдает доброкачественной гиперплазией простаты около 7 лет. Принимал a­блокаторы, которые в последние полгода эффекта не приносили. При осмотре: мочевой пузырь на уровне пупка, перкуторно — на 10 см выше лона. Пальпация чувствительна, но не вызывает резкой боли. При пальцевом ректальном исследовании: простата увеличена в 2–2,5 раза, тугоэластической консистенции, срединная бороздка сглажена.

Слизистая прямой кишки над предстательной железой подвижна. Диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, посттравматическая стриктура уретры, ОЗМ. Больному показана госпитализация в урологический стационар для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения (при невозможности проведения уретрального катетера — выполнение троакарной цистостомии).

Профилактика

Профилактика хронического пиелонефрита слагается из следующих моментов:

  • своевременная ликвидация очагов инфекции потенциальных источников гематогенного заноса инфекции в почку;
  • своевременное лечение урологических заболеваний;
  • устранение причин, приводящих к нарушению оттока мочи по мочевыводящим путям.

В профилактике хронического пиелонефрита имеет значение своевременное выявление бактериурии при периодическом обследовании и проведение соответствующих лечебных мероприятий.

Большое значение придается профилактике хронического пиелонефрита у беременных. При недостаточном выявлении и лечении бактериурии у женщин во второй половине беременности возникают атаки пиелонефрита.

У больных с калькулезным пиелонефритом шире показания к более раннему удалению конкрементов.

Проведение всех видов инструментальных исследований мочевых путей должно выполняться при строжайшем соблюдении правил антисептики.

Своевременное, то есть раннее, распознавание острого пиелонефрита в начальной стадии и применение соответствующей терапии позволяет купировать инфекционный процесс и предупредить его переход в гнойные формы и хронический пиелонефрит.

В завершение хочется отметить, что острый пиелонефрит как проблема изучен давно. Однако порой некоторая смазанность клинической картины заболевания, отсутствие четких данных истории заболевания пациента может обернуться хронизацией воспалительного процесса в почках. Таким образом, при минимальных изменениях поражения почек желательно полное комплексное обследование больного для адекватного лечения и диспансерного наблюдение.

И.И. Рязанцева, М.Б. Шабат, О.В. Караштина

2016 г.

Течение и прогноз

Как правило, хронический пиелонефрит протекает десятилетиями. Однако в некоторых случаях он может иметь быстрое и злокачественное развитие, например, у больных с диабетом, мочекаменной болезнью, при поликистозе и т.д.

Среди отдельных клинических типов хронического пиелонефрита сравнительно тяжелый прогноз у гипертонического, причем больные чаще умирают от мозговых и сердечных осложнений, чем от почечной недостаточности.

Осложнения хронического пиелонефрита: некроз почечных сосочков, карбункул почки, апостематозный нефрит, пионефрит, паранефрит, уросепсис, септический шок, метастатическое распространение инфекции в кости, эндокардит, глаза, оболочки головного мозга.

Конечным исходом хронического пиелонефрита в неблагоприятных случаях является сморщенная почка с почечной недостаточностью и смертью от уремии. Но иногда уремия наступает не в результате полной структурной и функциональной гибели почки, а вследствие обострения воспалительно-инфекционного процесса в той или иной области организма. Развивающиеся в этом случае отек, инфильтрация и расстройства кровообращения охватывают и почечные структуры и угнетают их функцию.

Прогноз зависит от длительности заболевания, одно или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, реактивности макроорганизма.

Прогноз хронического пиелонефрита серьезно ухудшают сопутствующие ему заболевания, сопровождающиеся застоем мочи, возможными реинфекциями, острыми истощающими заболеваниями.

Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock
detector