Истории болезни по нефрологии хпн

1. Общие сведения

  1. Фамилия, имя, отчество: Бретерман Семён
    Аронович

  2. Возраст: 65 лет

  3. Пол: мужской

  4. Семейное положение: женат

  5. Домашний адрес: Тверская область,
    г.Конаково

  6. Место работы: пенсионер

  7. Профессия: инженер теплоэнергетик

  8. Должность: –

  9. Дата поступления в клинику:14.02.14

  10. Дата выписки из стационара:

  11. Кем направлен больной: эндокринолог
    областной поликлиники

  12. Госпитализация (плановая, экстренная):
    плановая

  13. Диагноз направившего учреждения:
    Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация,
    уровень HBA1C
    7,5 %

  14. Диагноз при поступлении: Сахарный
    диабет 2 типа, декомпенсация, уровень
    HBA1C
    7,5 %

  15. Диагноз клинический. Дата установления:
    17. 02.2014

Основной: Сахарный диабет 2 типа,
декомпенсация, уровень HBA1C
7,5 %

Осложнения основного: диабетическая
нефропатия, стадия МАУ, ХБП 1 ст, ХПН 0;
диабетическая дистальная полинейропатия,
сенсо-моторная форма, критическая
стадия; двухсторонняя катаракта

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Сопутствующие заболевания: ИБС: постоянная
форма фибриляции-трепетания предсердий,
ХСН IIА ст; гипертоническая
болезньIIIст; артериальная
гипертензия 2 ст, медикаментозная
нормотония; остеоартрит межфалангового
сустава второго пальца правой стопы.

Общее состояние больного: средней
тяжести.

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение:правильное

Тип конституции: гиперстенический.

Масса тела110 кг.Рост 180 см.Индекс
массы тела34 кг/м2.Объем талии113 см.Объем бедер (ОБ) 100,ОТ/ОБ =
113/100= 1,13.

Температура тела
– 36,7 градусов Цельсия.

Выражение лица: нормальное.

Голова:патологические изменений
формы, величины, положения, объема
движений головы, мягких и костных тканей
свода черепа при пальпации не обнаружено,
оволосение на голове нормальное.

Кожа и видимые слизистые: цвет
кожи и слизистых: бледный, участки
гиперпигментации и депигментации.Влажность: нормальная.Тургор
(эластичность)кожи:пониженный.Температура: нормальная.Патологические
изменения на кожесосудистые
звездочки (телеангиэктазии) присутствуют.Тип оволосения- по мужскому типу.

Подкожно-жировой слой: выраженность
жироотложения повышенная – избыточное
жироотложение.

Отеки.Локализация и распространенность
отеков– сердечные.Выраженность:
пастозность.Цвет кожи и ее плотность
в местах отеков – бледный. Слизистый
отек кожи и подкожно-жировой клетчатки
– нет.

Лимфатические узлы.Затылочные и
околоушные, подчелюстные и подбородочные,
шейные передние и задние, над- и
подключичные, подмышечные, локтевые,
паховые и подколенные не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат. Мускулатура:масса – развита умеренно, симметрична,
тонус нормальный, болезненности нет.Суставы:конфигурация правильная;
изменения величины, цвета тканей и
кожной температуры над суставами;

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение почек народными средствами в домашних условиях

наличие болезненности при движениях
или пальпации нет; объем активных
движений в норме, объем пассивных
движенийпри ограничении объема
активных в норме.Кости:исследование
костей конечностей, позвоночника и таза
(деформации, утолщения и размягчения,
болезненность при пальпации и
поколачивании, наличие барабанных
пальцев не выявленно).

4. Функциональный статус (Status functional)

Общие расстройства:общая
слабость, повышенная утомляемость,
снижение трудоспособности, увеличение
массы тела.

Изменения со стороны психической
сферы:вялость, адинамия, ослабление
памяти.

Изменения двигательной активности:мышечная слабость, мышечные боли.

Ожирение:лунообразное лицо, толстое
туловище, гипертония, гипергликемия.

Масса тела: 110 кг.

Рост: 180 см

2. Органы дыхания

Осмотр носа:форма носа правильная,
носовое дыхание свободное, крылья носа
не участвуют в акте дыхания. Осмотр и
пальпация гортани: форма правильная ,
положение нормальное, болезненности
при пальпации нет, подвижность гортани
при пальпации нормальная.

участие
обеих половин грудной клетки в акте
дыхания одинаковое. Тип дыхания смешанный.
Частота дыхания нормальная, 20 в одну
минуту; глубина дыхания нормальная.
Ритм дыхания правильный. Участие
вспомогательной мускулатуры шеи,
плечевого пояса, межреберных мышц и
других мышц не отмечено.

Пальпация грудной клетки.Пальпация
тканевых структур грудной стенки
безболезненна, болезненности и
патологических изменений кожи и
подкожно-жирового слоя над грудной
клеткой, межреберных мышц и нервов,
ребер нет. Эластичность грудной клетки
нормальная. Голосовое дрожание ослабленное
во всех областях.

Перкуссия
а) Сравнительная
перкуссия легких. Перкуторный звук
— ясный легочный.

б) Топографическая (при патологии)

1) Высота стояния верхушки левого легкого:
спереди на 3 см выше ключицы, сзади на
уровне остистого отростка 6 шейного
позвонка

2) Высота стояния верхушки правого
легкого: спереди на 3 см выше ключицы,
сзади на уровне остистого отростка 6
шейного позвонка

3) Нижние границы легких по линиям

Название линий

Границы легкого

Правого

левого

Linea parasternalis

V межреберье

Linea medioclavicularis

VI межреберье

Linea axillaris anterior

VII
межреберье

VII
межреберье

Linea axillaris media

VIII
межреберье

VIII
межреберье

Linea axillaris posterior

IX межреберье

IX межреберье

Linea scapularis

X межреберье

X межреберье

Linea paravertebralis

Остистый отросток
ХIгрудного позвонка

Остистый отросток
XIгрудного позвонка

справа на вдохе 3 смслевана вдохе 3 см

на выдохе 3 см
на выдохе 3,5 см

ПОДРОБНОСТИ:   Урологические болезни мужчин симптомы и как лечить

суммарная 6 см
суммарная 6,5 см

Аускультация легких

Истории болезни по нефрологии хпн

Выслушивается жесткое везикулярное
дыхание.

Добавочные дыхательные шумы не
выслушиваются.

Бронхофония в норме.

3. Органы
кровообращения.

Осмотр сосудов шеи:набухание шейных
вен нет, патологическая пульсация вен
(«положительный венный пульс») и артерий
(«пляска каротид») отсутствует.

Осмотр и пальпация области сердца.Выбухание всей областисердца
(«сердечный горб») или отдельных ее
частей не наблюдается. Верхушечный
толчок и его свойства:нормальный,
высота средняя, сила средняя.

Сердечный
толчок: отсутствует. Эпигастральная
пульсация отсутствует.Другие пульсации
в области сердца:пульсация аорты,
легочной артерии, предсердий, аневризм
сердца не наблюдается.Пальпаторное
определение вибрации мягких тканей в
области сердца«кошачье мурлыканье»)
не наблюдается.

Артериальный пульс и исследование
сосудов.

Артериальный пульс на лучевых артериях,:
пульс одинаковый,частота пульса
нормальная, 75 в минуту,наполнение
нормальное, мягкий пульс, малый пульс,
нитевидный,скорость пульсанормальная,дефицит пульсаотсутствует.

Артериальное давление (АД):130/95 мм.
рт. ст.

1. Высота стояния диафрагмыпоlineamedioclavicularisdextraна уровнеVIмежреберья.

правая-на уровне IVмежреберья на 1 см кнаружи от правого
края грудины

левая-на уровне Vмежреберья
на 3 см кнаружи отlineamedioclavicularissinistra

верхняя-на уровне IIIмежреберья поlineaparasternalissinistra.

правая медиана- 5,5 см

левая медиана-10,5 см

поперечник сердца-16 см

правая-по левому краю грудины на
уровне IVмежреберья

левая-на lineamedioclavicularissinistraна уровнеVмежреберья

верхняя-на уровне IVребра поlineaparasternalissinistra.

правая- на 1 см кнаружи от правого
края грудины

левая- на 1 см кнаружи от левого края
грудины

ширина сосудистого пучка-7 см

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Конфигурация сердца нормальная

Аускультация сердца

При выслушивании тоны ослаблены во всех
точках, особенно Iтон на
верхушке. Определяется металлический
оттенокIIтона над аортой.
В положении лежа акцентIIтона над легочной артерией. Трехчленные
ритмы и шумы сердца не выслушиваются.

При аускультации сосудов патологических
тонов (тоны Траубе) и шумов (двойной шум
Дюрозье, шум «волчка») не обнаружено.

7. Эндокринная система

Плохой сон. Беспокоят периодические
головные боли, давящего характера,
беспокоят в течение последних трёх лет.
Тошноты, рвоты не наблюдалось. Обмороков
со слов пациента не было. Периодическое
головокружение при повышении артериального
давления. Нарушения двигательной сферы
нет.

Высшая нервная деятельность:настроение – спокойное.

ПОДРОБНОСТИ:   Анализ крови на биохимию: что это такое, что показывает, расшифровка, норма

Движение верхних и нижних конечностей
в полном объеме. Сила мышц одинакова.
Координация движений сохранена.

Поза Реберга устойчивая. Функция тазовых
органов нарушена.

Рефлекторная функция:зрачки
одинаковые, реакция на свет быстрая.
Сухожильные рефлексы ослабленные.
Патологических рефлексов не выявленно.

Рецепторная функция:слух, обоняние
– хорошие. Снижение зрения на оба глаза.
Болевая, температурная, вибрационная,
проприоцептивная чувствительность
ослаблена. Ригидность мышц затылка не
наблюдается.

Вегетативная функция:дермографизм
– красный. Гипергидроз – не отмечается.
Саливация в норме. Частота пульса в
горизонтальном положении 72 ударов в
минуту, в вертикальном положении 78
ударов в минуту.

Осмотр: возраст соответствует
физическому и умственному развитию и
полу.

Первичные и вторичные половые признаки:
явления евнухоидизма, феминизма нет.Нарушение роста теланет, размеры
и соотношения частей лицевого скелета
и других частей тела в норме. Пропорциональное
тело.

Состояние кожи: имеются участки
гиперпигментации, депигментации;
истончения, огрубления, влажности,
стрий, витилиго не выявленно.

Распределение волосяного покрова.

Лицо– выражение спокойное, изменений
со стороны глаз нет, экзофтальма нет.

Глазные симптомы:симптомы
Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля,
Розенбаха, Штельвага не наблюдаются.

Пальпация щитовидной железы: не
увеличена.Тремора рук нет. . Основной
обменпо формуле Рида: 0,75 (76 0,74х50) – 72=
12,75 ( /-10%)( основной обмен увеличен на
2,75 %), где П – частота пульса, ПД – пульсовое
давление.СимптомыТруссо, Хвостека
отрицательные.

Ожирение:общее, выраженное, развитие
п/к жировой клетчатки выраженное, объем
талии – 113 см (ОТ), объем бедер 100 см (ОБ),
соотношение ОТ/ ОБ=113/100=1,13.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector